Cet atlas se compose de 4 schémas et de 41 dispositifs veineux réels, sélectionnés à partir de 123 membres inférieurs injectés, disséqués et dessinés. Cent huit des membres ont été considérés comme normaux, les quinze autres présentant des lésions de varicose évoluée, localisée ou diffuse.

S'en tenir à une succession de planches anatomiques sans commentaires, sous le prétexte que les images « parlent d'elles-mêmes » serait faire fausse route. Le préambule se doit de dégager l'esprit qui a présidé à l'élaboration, au choix des illustrations, et à leur réalisation.

Le trait dominant est le suivant : sous leur diversité, les veines obéissent à une organisation générale. Elle se révèle seulement dans la mesure où l'étude se limite à certains territoires riches en veines, et aux vaisseaux principaux, les seuls systématisables. La confrontation des dispositifs normaux et des cas pathologiques met en lumière l'importance des veines perforantes, celles de la jambe en particulier. Un courant de reflux qui parcourt la grande veine saphène tend à quitter le tronc, idéalement par la perforante la plus proche, sinon par une branche superficielle, en priorité celle qui le véhicule vers la partie postérieure et l'extrémité distale du membre.

De ces constatations se dégage l'objectif de cet ouvrage : fournir au clinicien une documentation de base utile pour l'examen et l'exploration des veines superficielles.

Le choix des repères facilite l'identification des vaisseaux et leurs caractéristiques principales : le calibre, le siège des valvules, la topographie, les connexions avec les veines superficielles et les veines profondes, leurs variations. Une autre étape est la mise en évidence de sites privilégiés de la dystrophie variqueuse et l'évocation des courants de reflux qui se manifestent par une désaxation des collecteurs, l'augmentation brutale de calibre d'une veine, ses sinuosités ; et par l'existence de perforantes dilatées, leur rôle dans la réintégration ou la propagation des courants rétrogrades étant bien connu depuis l'avènement des explorations ultrasoniques.

A ce sujet, on peut estimer que toute perforante dont le calibre atteint 4 mm véhicule un courant pathologique ; à l'exception toutefois de la perforante médio-fémorale ou de Dodd qui peut atteindre, très rarement, cette largeur, se présentant alors comme une branche de bifurcation de la grande veine saphène.

Il est évident que les possibilités thérapeutiques sont dictées, au moins partiellement, par l'analyse précise et détaillée de l'ensemble du veinogramme caractéristique de chaque membre, avec ses territoires normaux et ses territoires pathologiques.

Dans cette optique, les extrémités de ce très long membre, le pied et la région glutéale ou fessière, ont été exclues de cette étude. Elle s'est par ailleurs limitée au seul versant médial, c'est-à-dire, à la moitié interne de la circonférence du membre, de loin la plus riche en veines ; la petite veine saphène est visible sur la partie postérieure et axiale de son trajet.

L'illustration intéresse essentiellement les veines principales, celles dont le calibre extérieur atteint 2 mm, certainement les plus actives. En effet, les petits éléments, de l'ordre du millimètre (0,5 à 1,5 mm), tendent à se disposer en un réseau non systématisable à mailles longitudinales, orientées dans l'axe du membre, et étendues à la totalité du revêtement cutané. Sur ce plexus fondamental se greffent les branches des veines saphènes. Elles sont toutes plus superficielles que les troncs saphéniens et fréquemment intéressées par la varicose. Il s'agit d'arcades parasaphéniennes, de branches de dédoublement de la grande veine saphène, de collatérales, de communicantes. On peut concevoir chacun de ces éléments comme résultant de la condensation locale du réseau originel sous l'influence de courants préférentiels, variables d'un membre à l'autre.

Ces courants sont orientés. Certains modèlent des voies longitudinales, disposées, comme les saphènes, dans l'axe du membre : ce sont des collecteurs, car leur fonction première est de ramener le sang de la périphérie vers la racine du membre. D'autres adoptent un trajet transversal ou oblique, établissant des anastomoses intersaphéniennes : ce sont les veines communicantes. Leur rôle principal est d'assurer l'équilibre circulatoire entre la petite veine saphène et l'élément le plus proche du système de la grande veine saphène.

Toutes les perforantes identifiables, à l'exception des vaisseaux minimes, ont été représentées, y compris les éléments implantés sur le réseau. Leur existence rappelle que le système veineux superficiel est sous l'étroite dépendance de la circulation profonde, non seulement au niveau des crosses saphéniennes, mais sur toute la hauteur du membre. Certaines perforantes, parmi les plus fréquentes et les plus volumineuses, ont une relative fixité topographique ; elles se disposent parfois symétriquement par rapport à l'axe postérieur du membre. Elles siègent plus précisément en regard des principaux pédicules intra-musculaires, à leur origine, en particulier les veines du soléaire ou les veines jumelles (gastrocnémiennes).

Sur le schéma 4, les lignes transversales désignent différents niveaux de perforantes jambières internes et externes (il s'agit des points de perforation fasciale ou de pénétration musculaire de ces veines). Chacun d'eux correspond à l'origine d'un collecteur tricipital :

— veines de Cockett supérieures et inférieures et leurs équivalents externes, en regard des veines inférieures et moyennes du soléaire ;
— veines perforantes polaires et postérieures des muscles jumeaux, en regard de l'origine des pédicules longs et des pédicules courts de ces muscles.

Il ne s'agit pas de coïncidences topographiques. Nombre de perforantes jambières sont connectées, directement ou indirectement, avec les veines tricipitales.

Ces perforantes musculaires ne sont pas de simples voies de drainage, soulageant passivement la circulation saphénienne.Il s'agit d'éléments actifs des pompes musculaires du mollet ; elles entrent en jeu lors de la marche, transmettant à la circulation superficielle régionale la force d'aspiration alternative du muscle triceps sural.

En conséquence, le repérage des perforantes principales, l'étude de leur calibre, de leurs connexions profondes, de la direction du courant qu'elles véhiculent lors de la contraction et de la décontraction musculaires sont des temps essentiels de l'examen de l'insuffisant veineux chronique. Du point de vue pratique, toute veine superficielle du membre inférieur, y compris les troncs saphéniens, est susceptible de modifier son comportement vis-à-vis d'un courant de reflux selon qu'elle est ou non porteuse d'une valvule efficace, d'une perforante de bon calibre, à plus forte raison si cette perforante est en relation, directe ou indirecte, avec une pompe musculaire.

En effet, un reflux tronculaire transmis par la grande veine saphène à une branche jambière de dédoublement dépourvue de perforante peut réintégrer massivement le tronc saphénien sous-jacent (planche 39).

Le même reflux transmis à une communicante du mollet, sans perforante efficace, peut contaminer la petite veine saphène sous-jacente (planche 36). Il suffit, par contre, d'une seule perforante active pour absorber la totalité, ou presque, du reflux parcourant une branche quelconque et l'évacuer dans la voie profonde (planche 34).

Ces considérations générales, qui prêtent certes à discussion, se reflètent dans la réalisation technique de l'ouvrage. Il est fait un large usage de la polychromie. Elle facilite le repérage des veines principales et leur comparaison d'un dispositif à l'autre. Un signet donne le codage choisi.

Affecter une couleur spécifique à chaque élément remarquable, ou à un petit groupe de veines de même nature, c'est ébaucher une systématisation et, en conséquence, faire appel à la terminologie. Chaque veine individualisée doit être désignée par un terme particulier. Il s'agit d'une entreprise délicate. En effet, certains éléments, par exemple la branche achilléenne de la petite veine saphène, les arcades qui doublent le tronc de la grande veine saphène ne semblent pas être connus.

Pour les autres, il serait souhaitable de trouver un compromis entre les impératifs de la Nomenclature Internationale, plus que sommaire en ce qui concerne les veines du membre inférieur, et le langage très différent des cliniciens. Ces derniers font largement appel aux éponymes : citons le canal de Hunter, la veine de Léonard (de Vinci), la veine de Giacomini, les perforantes de Cockett, de Boyd, de Dodd, etc. ; tous sont rejetés par la nomenclature officielle, qui ne propose cependant aucun terme de remplacement.

Il y a plus grave : le divorce entre les cliniciens et les anatomistes pour désigner le même élément : ainsi la veine perforante des phlébologues devient la veine communicante des fondamentalistes.

Regrettons encore que l'un des moteurs essentiels de la circulation de retour, le muscle jumeau interne, ait été abaissé au rang de chef médial du gastrocnemius, ce qui ne simplifie pas la désignation de sa veine. La sémantique doit être le reflet de la valeur fonctionnelle des structures anatomiques.

Pour la compréhension du vocabulaire, un lexique a été incorporé à l'atlas, avec les abréviations correspondantes.

LEXIQUE

Grande veine saphène (ou grande saphène, ou saphène interne)
Vaisseau qui accompagne à la jambe le nerf saphène (interne) et à la cuisse le rameau cutané médial du nerf fémoral, le long du bord inférieur du muscle couturier (Sartorius).

Hypoplasie Hp : nette diminution du calibre du tronc sur une partie de son trajet.

Agénésie Ag : forme majeure de l'hypoplasie, réduisant la saphène à l'état d'une veinule vestigiale, perméable.

Atrésie fibreuse Af : oblitération segmentaire du tronc, transformé en un cordon fibreux de petit calibre.

Duplication segmentaire (ou bifidité) : existence d'une voie collatérale de gros calibre (de l'ordre de 3 mm, et plus), greffée sur le tronc de la grande veine saphène à ses deux extrémités et, typiquement, à angle aigu. Cette voie est appelée, selon le siège, branche de dédoublement antérieure Da, ou postérieure, Dp.

Saphène double : existence d'un tronc supplémentaire, de gros calibre, indépendant de la grande veine saphène à son origine. Il la rejoint au niveau de sa crosse.

Interruption (ou solution de continuité) de la grande veine saphène. Fragmentation du tronc en deux segments indépendants. Le segment initial se termine soit dans une veine perforante de la jambe, soit dans une branche du système de la grande saphène. Le tronc se reconstitue plus haut. La suppléance est assurée par une arcade rétrosaphénienne Ar, située à distance du nerf saphène.

Canal collatéral Cc : vaisseau de petit calibre, proche du tronc de la grande veine saphène et du nerf saphène.

Arcade présaphénienne Ap : voie parallèle, parfois de gros calibre, située à distance du tronc de la grande veine saphène.

Arcade rétrosaphénienne Ar : voie parallèle, située en arrière du tronc.

Généralement unique et de gros calibre à la jambe, souvent double ou triple et de petit calibre au-dessus du genou.

Dispositif plexique du système de la grande veine saphène : se caractérise par l'abondance de voies parallèles de gros calibre, anastomosées entre elles et avec le tronc saphénien.

Collatérales intersaphéniennes : ces branches de la grande veine saphène, en général longues, sont indépendantes du tronc à leur origine.

La collatérale intersaphénienne antérieure, Ia, naît au dos du pied, entre la veine marginale interne (grande saphène) et une branche d'origine de la petite saphène. Située en dehors du tronc à la cheville, en avant du tronc à la jambe, elle croise superficiellement la grande veine saphène et se termine sur son versant postérieur. Elle peut rester présaphénienne sur tout son trajet. Unique, double ou triple, elle est très variable, courte ou longue. Une veine unique, de gros calibre, est appelée saphène antérieure de la jambe, Sa, si elle rejoint la grande veine saphène au voisinage des tendons de la patte d'oie, ou plus haut.

La collatérale intersaphénienne postérieure, Ip, naît typiquement à la cheville, soit à partir de petites perforantes, soit par une arcade de petit calibre branchée sur la grande saphène. Longue et de gros calibre, elle parcourt toute la jambe entre la grande et la petite veines saphènes. Elle est connue sous le nom de veine arquée postérieure de la jambe, ou veine de Léonard (de Vinci), L. On la confond souvent avec la branche postérieure de dédoublement de la grande saphène jambière.

Branche jambière supérieure, Js : collatérale antérieure, née des régions jambières antérieure et externe. Rejoint la grande veine saphène à proximité des tendons de la patte d'oie.

Veine saphène antérieure fémorale, Sf (ou de la cuisse) : longue collatérale née au niveau du genou par deux racines. Elle croise en diagonale le relief du muscle vaste médial et rejoint typiquement la crosse de la grande veine saphène. Elle peut s'aboucher directement dans la veine fémorale commune : veine saphène accessoire.

Petite veine saphène (ou petite saphène, ou saphène externe)

Veine satellite du nerf sural jusqu'à la pointe du mollet, satellite du nerf post-axial (ou rameau cutané postérieur de la cuisse) à partir du mollet. Qu'il y ait ou non une crosse, elle émet fréquemment une branche qui continue la direction du tronc et accompagne le nerf petit sciatique jusqu'à la cuisse : c'est le prolongement post-axial, Pa, sous-fascial. Ce prolongement fémoro-poplité se continue par la veine de Giacomini, G, qui rejoint la grande veine saphène au niveau du triangle fémoral de Scarpa.

Branche achilléenne, Ba, collatérale jambière de la petite veine saphène située le long du bord interne du tendon calcanéen (d'Achille). Donne naissance à des petites perforantes de la cheville et parfois à une perforante de Cockett. Elle rejoint la petite veine saphène à la pointe du mollet, parfois une communicante à ce niveau.

Veines communicantes : il s'agit d'anastomoses intersaphéniennes bien individualisées, souvent de bon calibre, de trajet régulier. Elles réunissent la petite veine saphène à l'élément le plus proche du système de la grande veine saphène : le tronc, une branche postérieure de dédoublement, une collatérale.

Il en existe différentes variétés : communicantes transversales, Ct, obliques, Co, bifurquées, réticulaires, et selon le siège, jambières, poplitées et fémorales. La veine de Giacomini ne doit pas être considérée comme une communicante, mais comme la terminaison de la petite veine saphène.

Les communicantes jambières sont de loin les plus fréquentes, avec les variétés transversales et obliques. Beaucoup d'entre elles sont orientées :

— une communicante jambière inférieure oblique dirige son courant de la grande à la petite veine saphène ;

— une communicante oblique du mollet, de la petite vers la grande veine saphène, sauf exception.

Réseau saphénien : plexus de fins vaisseaux, plus superficiels que les troncs saphéniens, reliant entre elles toutes les branches principales (branches de dédoublement, arcades, collatérales, communicantes, perforantes).

Il est dense dans certaines régions : réseau jambier inférieur, réseau sural, réseau géniculé (en particulier infrapatellaire), réseau fémoral.