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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
L'ulcère de jambe touche 1 à 2 % de la population de plus de 60 ans. En 1989, on estimait que le coût moyen d'un ulcère était de 14 000 francs par an en Grande-Bretagne (1). Il s'agit d'une pathologie encore fréquente et coûteuse car les traitements mis en place sont parfois inadaptés.
L'attitude face à un ulcère variqueux peut être résumée de la façon suivante :
1) Le traitement immédiat des ulcÈres
- Nettoyage de la plaie au sérum physiologique.
- Détersion de l'enduit fibrineux qui recouvre l'ulcère à la curette ou chimique (Debrisan*, Intrasite gel*, Iodosorb*, Elase*, Trypsine*, Benoxyl*). Il est également possible d'utiliser directement les pansements hydrocolloïdes appliqués sur la plaie préalablement nettoyée au sérum : Comfeel*, Duoderm*, Algoplaque*.
- Protection de la peau autour de l'ulcère (un simple écoulement de liquide lymphatique, couleur eau de roche, peut suffire à irriter les bords de l'ulcère rendant la bande insupportable) :
* si la peau est normale ou légèrement irritée, on la protège avec une pâte à l'eau (Aloplastine*, Oxiplastine*, pâte à l'eau de la Roche-Posay*) ;
* s'il existe un eczéma périulcéreux ou une hyperkératose, utiliser les colorants acqueux : bleu de Méthylène à 1 %, ou Fluoresceine alcoolisée ; parfois, il est nécessaire d'utiliser dans un deuxième temps des dermocorticoïdes.- Noter l'intérêt du Debrisan* pour assécher un ulcère qui coule beaucoup (lymphorrée).
- Pansement avec des compresses non adhérentes (type Scrinyl* ou Jelonnet*) maintenues par une bande Nylex*.
- Mise en place d'une bande de contention élastique : soit adhésive, Veinopress A3-A4* ou Elastoplate 10HBC* soit amovible : Veinopress 2*, Biflex 17*, Medica 303*, Phlebogib*, Phleband 2*, Dupraflex U 25-30*.
- Si la peau est très fragile, préférer une botte à l'oxyde de zinc : Viscobande*.
- Il est souvent utile d'utiliser des coussinets en latex de Varico* 130 x 170 mm pour effacer les reliefs malléolaires (améliore le confort et l'efficacité de la contention).
2) L'ordonnance
- Prophylaxie antitétanique (SAT-VAT).
- Ramener à la prochaine consultation les produits suivants :
* Bande Nylex* 3 m x 7 cm.
* Pansement choisi : hydrocolloïdes, dextranomère, enzymes protéolytiques.
* Contention choisie.- Faire pratiquer un bilan écho-doppler artériel et veineux des membres inférieurs (recherche du facteur étiologique).
- Bilan sanguin (recherche facteur métabolique) : glycémie, lipides, leucocytose.
1) Vérifier la tolérance du pansement
Si intolérance, rechercher :
- un gêne liée à la contention : démangeaison, allergie (changer ou essayer la Viscobande*), gêne sur les reliefs osseux maléolaires (adapter les coussinets varico*) ;
- douleur sur les bords de l'ulcère : pâte à l'eau protectrice ;
- douleur ou échauffement de la plaie : éviter tout produit irritant ; en cas d'intolérance complète, faire le prochain pansement uniquement avec des compresses sèches non adhérentes.
2) L'aspect de l'ulcère
- se concentrer sur la vitesse de cicatrisation et non pas sur l'aspect bactériologique. Il est illusoire de vouloir stériliser une plaie chronique, d'autant que la mojorité des colonies bactériennes habituellement rencontrées (par ordre de fréquence : staph. dorés, entérobactéries, staph. épidermidis, strepto, pseudomonas) n'influencent pas la cicatrisation. Seuls les anaérobies et le pyocyanique, d'odeur caractéristique, peuvent modifier l'évolution (3) ;
- la vitesse de cicatrisation dépend de la surface initiale (plus un ulcère est grand, plus il cicatrise vite) de l'aspect du fond (qui ne doit pas être atone), de l'aspect des bords (qui doivent être modéremment bourgeonnants). Le rôle des différents pansements (Dextranomères et hydrocolloïdes) est de relancer la cicatrisation. Si un ulcère de jambe n'est pas réduit de moitié en 30 jours, il faut tout repenser : la cause (ulcère postphlébitique, mixte, ou capillaritique), le traitement local et général (varices, diabète, état général).
3) Lecture de l'écho-doppler
Une cicatrisation ne peut être obtenue que si l'on applique une thérapeutique parfaitement ciblée. Il est donc nécessaire de connaître l'état exact de la voie veineuse profonde, de rechercher une maladie post-phlébitique et de la quantifier, de rechercher une perforante sous ulcéreuse, et surtout de dresser une cartographie exacte des principales sources de reflux veineux. C'est autour de ce bilan et de l'examen clinique que s'articule la décision d'un traitement associant topiques locaux et contention ou d'un traitement chirurgical des varices par les techniques actuelles, sous anesthésie locale, sans hospitalisation, qui seule permettra le plus souvent une cicatrisation durable.
* démarrage à la racine des orteils,
* pas de striction sur le cou du pied (faire une incision de décharge au premier tour de bande),
* passer sous les malléoles,
* utiliser les coussinets de varico* pour effacer les reliefs osseux,
* attention aux bandes trop courtes (trop serrées au mollet pour éviter le glissement) : monter jusqu'au genou,
* appliquer une force de compression dégressive depuis la cheville jusqu'au genou,
* penser aux viscobandes* en cas d'intolérance cutanée,
* s'assurer de la vaccination antitétanique,
* ne pas négliger la surélévation des jambes, la marche dans l'eau (cure thermale), l'éviction des compressions abdominales (gaine),
* surveiller les signes de gravité : lymphangite, cancérisation, surinfection à pyocyanique, blocage de la cheville, phlébite,
* savoir utiliser les techniques actuelles de traitement des varices, sélectives (d'après la cartographie), non traumatisantes (anesthésie locale), et ambulatoire.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000