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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Un faisceau d'ultrasons de fréquence donnée F, rencontrant un corps en mouvement (les globules rouges), va se réfléchir et sera recapté par la sonde, à la fois émettrice et réceptrice, avec une fréquence F'. La différence de fréquence F'-F est proportionnelle à la vitesse d'écoulement du sang.
Les paramètres mesurés par un examen Doppler seront donc la vitesse d'écoulement du sang dans la veine (ralentie en cas de stase ou nulle en cas d'obstruction) et le sens de l'écoulement sanguin : vers le cœur pour un flux antérograde normal ou vers les pieds pour un flux rétrograde ou un reflux.
Parallèlement à ces mesures hémodynamiques, des renseignements morphologiques seront obtenus par l'association à l'examen échographique : disposition anatomique des veines, diamètre (distensibilité), perméabilité (compressibilité), état de la paroi veineuse (épaississement).
1) Le Doppler continu
Véritable stéthoscope du phébologue, il est devenu le prolongement de l'examen clinique.
Il peut être utilisé soit sous forme d'un Doppler de poche (pas de cotation) soit avec un scope et un enregistrement graphique (cotation K14).
Ces appareils comportent deux sondes l'une d'une fréquence de 8MHz ou 10MHz pour l'exploration des veines superficielles, l'autre d'une fréquence de 4MHz pour l'exploration des veines profondes.
2) L'échographie 2d ou bidimensionnelle
Ne donnant que des renseignements morphologiques, elle permet de voir en direct les vaisseaux, et de résoudre la plupart des situations en pathologie veineuse superficielle, entre les mains d'un bon clinicien (cotation K20).
Plus la fréquence de la sonde est élevée, mieux apparaissent les veines superficielles.
Dans un examen phlébologique standard, sont nécessaires une sonde de 7,5 MHz pour les veines du membre inférieur, et une sonde de 5 ou 3,5 MHz pour les vaisseaux pelviens et la veine cave inférieure.
L'idéal est de pouvoir se passer d'une poche à eau qui augmente les manipulations.
3) L'écho-Doppler pulsé ou Duplex Scan
Il est devenu l'appareillage de base indispensable en phlébologie surtout grâce à ses performances en pathologie veineuse profonde (cotation K40).
Grâce à la position d'une « ligne de tire », visualisée sur l'écran, il présente un intérêt dans certaines zones difficiles du membre inférieur ou les veines peuvent être superposées. Le Doppler pulsé permet une étude complète, anatomique et hémodynamique, sans aucune impasse. Sa généralisation a largement repoussé les indications de la phlébographie.
4) L'écho-Doppler couleur
Dernier né de l'imagerie vasculaire ultrasonore, il utilise également le Doppler pulsé, avec une imagerie échographique classique, sur laquelle viennent se superposer les informations sur la vitesse du sang (par l'intensité de la lumière) et le sens de la circulation sanguine (par les couleurs).
Sa cotation n'est pas supérieure à celle de l'écho-Doppler pulsé (K40).
Ses avantages sont moindres en pathologie veineuse qu'en pathologie artérielle. Au niveau des crosses saphéniennes, il peut différencier un reflux par collatérales de la crosse alors que la valvule ostiale est encore continente ; il donne une meilleure définition de la lésion valvulaire et peut détecter un reflux commissural débutant. Ses quelques avantages sont contre-balancés par un coût important, un réglage qui peut allonger la durée de l'examen, et la possibilité de construction de fausses images de reflux.
5) L'écho-Doppler puissance ou Doppler énergie
Il s'agit d'un autre mode de codage couleur qui permet la visualisation de flux sanguins veineux circulants à très basse vitesse et à faible énergie, quasiment indétectables autrement. Les données relatives à la fréquence c'est-à-dire à la vitesse d'écoulement du sang et à son sens ne sont plus prises en compte ; seule est retenue la puissance du signal Doppler qui est proportionnel au nombre de globules rouges présents dans le volume de sang mesuré, quelle que soit la vitesse et la direction de leur déplacement. Il s'agit donc d'une information purement morphologique pouvant compléter le Doppler pulsé et le Doppler couleur dans l'analyse des flux très lents (détection d'un caillot flottant, localisation du pôle supérieur d'un thrombus).
6) L'écho-Doppler 3d ou tridimentionnel
Examen d'avenir qui pourrait permettre de préciser la morphologie des perforantes intramusculaires, leur lien avec les aponévroses au cours du mouvement, et de préciser les lésions valvulaires sur toute leur surface ; ces inconvénients actuels tiennent au fait qu'il ne s'agit pas d'un examen en temps réel comme les autres examens échographiques, mais de reconstruction secondaire par ordinateur de différentes coupes enregistrées par la sonde.
7) L'échographie de haute fréquence (20MHz)
Il s'agit d'un appareil d'échographie bidimensionnelle, en temps réel, projetant sur un écran une coupe de derme et de l'hypoderme allant jusqu'à 5 mm de profondeur sous le plan cutané. Ainsi le derme ayant une épaisseur réelle de 1 mm apparaît sur l'écran d'une épaisseur de 6 cm. La résolution axiale est de 0,08 mm et la résolution latérale de 0,2 mm, permettant donc parfaitement de visualiser les varicosités intradermiques, et surtout leurs connections avec les réseaux hypodermiques et sous-aponévrotiques.
Les trois premiers examens sont utilisés en pratique courante en phlébologie, les trois derniers sont encore du domaine de l'évaluation.
Pour qu'elles soient claires, il faut que les examens fournissent des résultats reproductibles, présentant une sensibilité et une spécificité suffisante, que les paramètres mesurés soient clairement définis, et en relation avec la clinique. En dehors de l'obstruction d'une veine, le principal paramètre recherché en phlébologie est l'existence ou non d'un reflux sanguin. Tout le problème sera de définir son caractère pathogène ou non.
La première notion à avoir est qu'il n'est pas possible actuellement d'affirmer le caractère pathologique d'un reflux sur le seul critère ultrasonore. La clinique reste indispensable pour proposer une conduite thérapeutique ; elle associe le recensement des facteurs évolutifs (station debout professionnelle, grossesse, surcharge pondérale, hérédité), l'évaluation de la gêne fonctionnelle, le risque de complication thrombotique ou cutanée, l'importance et le siège des autres lésions anatomiques (cartographie), le terrain esthétique (troubles de la cicatrisation, varicosités préexistantes, pigmentations cutanées) et psychologique (qualité de la relation médecin-malade, possibilité d'un suivi).
La deuxième notion est qu'il existe des flux rétrogrades par drainage de collatérales à contre-courant dans le tronc saphénien, ou formation de shunts veinoveineux sans réel reflux provenant de la profondeur.
La troisième notion est que la lésion valvulaire ne dépend ni de la durée du reflux ni de son intensité sonore. La durée du reflux dépend du siège des perforantes de réentrée et de la dilatation du réseau veineux intramusculaire. L'intensité sonore du reflux ne dépend que de la vitesse qui peut être augmentée alors même que le calibre de la veine est réduit.
A défaut de pouvoir encore quantifier parfaitement la lésion valvulaire, les indications doivent tenir compte de la clinique, de l'importance de la dilatation et de l'étendue du réseau variqueux atteint :
Compte tenu de ces éléments, les indications d'un examen Doppler et échotomographique veineux des membres inférieurs sont les suivantes :
Malgré leur diffusion, le Doppler et l'échographie vasculaire restent des examens subjectifs, dont les résultats dépendent de l'expérience de l'utilisateur.
L'examen doit être systématiquement pratiqué de façon bilatérale et comparative, chez un patient en position debout, sur un plan surélevé, avec une rampe de soutien, puis en position couchée.
L'examen en position debout recherche un reflux au niveau des valvules des veines superficielles. Un segment veineux est défini incontinent ou siège d'un reflux si le jeu valvulaire est incomplet lorsque les gradients de pression entre l'aval et l'amont s'inversent.
Pour créer ces gradients de pression, le médecin pratique des contractions manuelles des masses musculaires du mollet ou demande au patient de réaliser une manœuvre de Valsalva.
En pratique, la conduite de l'examen respecte les étapes suivantes :
En cas de suspicion de thrombose veineuse profonde, l'examen peut être réalisé en décubitus dorsal, explorant les axes ilio-caves ou en position assise jambes pendantes explorant loge par loge, sur des coupes transversales, l'ensemble du réseau veineux des membres inférieurs, à l'aide d'une sonde de 7,5 MHz. Les renseignements obtenus sont à la fois morphologiques et fonctionnels concernant la paroi, les valvules, et les structures avoisinantes de la veine. Le diagnosti positif de thrombose veineuse profonde est posé sur : l'incompressibilité de la veine, la vision directe du thrombus, la dilatation du tronc veineux sous-jacent, la visualisation de la stase veineuse, l'absence du flux au Doppler pulsé, l'existence d'une circulation collatérale.
L'examen doit être en mesure de préciser la localisation exacte du thrombus, son étendue avec la localisation du pôle supérieur, l'existence ou non d'un caillot flottant, et d'éliminer un diagnostic différentiel (compression, hématome, lésion musculaire, kyste articulaire). L'écho-Doppler pulsé peut également donner des renseignements sur la sévérité et l'évolution : occlusion partielle ou complète, aspect homogène ou hétérogène du caillot, aspect de recanalisation, rétraction du caillot, aspect feuilleté des parois, avalvulation. Dans ce domaine, l'écho-Doppler couleur présente l'avantage de mieux visualiser les veines difficiles à comprimer (œdème, fibrose, obésité), les veines de petit calibre, et les veines pelviennes iliaques internes.
Les examens Doppler et échographiques
sont ainsi devenus des éléments incontournables en phlébologie.
En pathologie veineuse superficielle, ils sont devenus l'élément
clé de la conduite thérapeutique ; en pathologie veineuse profonde,
ils sont devenus l'examen de première intention dans le diagnostic, et
le suivi, évolutif.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000