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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS
D'un premier abord difficile, car il s'agit d'un syndrome subjectif, la lourdeur de jambe a pu être étudiée grâce à des échelles d'évaluation globale et analytique, décomposant son siège, ses irradiations, ses horaires, ses facteurs déclenchants, et ses signes d'accompagnement.
Syndrome clé de l'insuffisance veineuse, elle n'est pas toujours liée aux varices visibles : 50 % de variqueux ne souffrent pas des jambes et 40 % de patients présentant des lourdeurs de jambe invalidantes n'ont aucune varice visible. Il a d'autre part été démontré que les lourdeurs de jambe étaient plus importantes au début de la maladie variqueuse, et diminuaient au fur et à mesure du développement des varices, ce qui a pu faire évoquer un véritable syndrome prévariqueux.
De nombreux mécanismes ont été invoqués qui peuvent se résumer soit à une augmentation de la pression intraveineuse, avec retentissement sur la microcirculation, soit à une gêne au retour sanguin veineux, soit à des troubles métaboliques s'exerçant au niveau des parois.
L'augmentation de la pression intraveineuse peut s'observer lors d'une dilatation diffuse des troncs veineux profonds ou superficiels, lors d'un reflux valvulaire superficiel (saphénien, périnéal, perforante) ou profond (primitif ou secondaire à une phlébite).
Une gêne au retour veineux peut se voir à chaque étage où un tronc veineux profond passe par un défilé ostéofibreux : les veines plantaires dans le canal calcanéen, les veines tibiales antérieures dans l'orifice supérieur de la membrane interosseuse, les tibiales postérieures dans l'anneau du soléaire, la veine fémorale dans l'anneau fémoral, la veine iliaque primitive gauche entre le promontoire vertébral et l'artère iliaque primitive droite. Ces compressions veineuses peuvent s'observer en position de flexion, ou lors d'une compression sur le rebord d'une chaise, d'un genou recurvatum, d'un syndrome de l'arcade du soléaire, d'un syndrome de Cockett, d'une sténose du tronc commun des jumelles. Plus rarement, elles peuvent être la conséquence d'une compression extrinsèque par exemple un kyste synovial poplité.
Les mécanismes métaboliques mettent en jeu les médiateurs de l'inflammation, l'hypoxie tissulaire, la sécrétion de radicaux libres. Il existe un lien étroit entre la pression et les réactions métaboliques : l'hyperpression retentit sur la microcirculation et sur l'unité histoangéique. De même, la contraction active de la veine dépend de facteurs métaboliques : sécrétion de catécholamines (sous la dépendance des variations de température corporelle, du stress, de l'effort physique), de facteurs de sécrétion endothéliale, et de facteurs d'hyperviscosité sanguine (formation de rouleaux érythrocitaires, leucocytes, plaquettes, fibrinogène).
A notre niveau de clinicien, ce qu'il faut retenir, c'est que plus la veine est dilatée, plus la pression transmurale (c'est-à-dire la pression qui s'exerce sur les parois de la veine), est augmentée et cela peut être apprécié à la palpation, à l'échographie (mesure du diamètre de la veine) et à la pléthysmographie (recherche d'une hyperdistensibilité veineuse).
Nous disposons pour cela de trois moyens : la sémiologie, l'écho-Doppler, et l'épreuve thérapeutique de contention.
Sur le plan sémiologique, les lourdeurs veineuses sont caractéristiques par leur siège, leur horaire, leurs facteurs déclenchants et leurs signes d'accompagnement. Elles siègent le plus souvent à la face postéro-interne du mollet, avec une irradiation dans le creux poplité, majorée par la station debout prolongée et la chaleur avec 7 fois sur 10 une exagération prémenstruelle.
Elles sont soulagées par le froid, le repos, les jambes surélevées et la marche. Elles s'accompagnent fréquemment de crampes nocturnes, d'impatiences, d'œdème vespéral, de varicosités ou de varices.
L'échographie associée au Doppler permet de rechercher un support veineux : soit un reflux sanguin objectivé par le Doppler, soit une dilatation exagérée objectivée par l'échographie. Le reflux peut concerner le système veineux superficiel, le plus souvent sur un tronc saphénien, mais parfois sur des veines d'origine pelvienne telles les veines périnéales ou une perforante. Un reflux profond peut être constitutionnel ou post-thrombotique. Il peut être le support organique d'une maladie post-phlébitique.
On peut également retrouver une dilatation veineuse sans aucun reflux : par exemple, une veine saphène dont le diamètre normal est de 4 mm peut être retrouvée à 8 ou 10 mm, et bien que continente, être le support de phlébalgies, c'est-à-dire de douleurs traçantes sur le trajet de la veine saphène. De même une dilatation des veines jumelles accompagnée de douleurs à la pression des masses musculaires définit un syndrome des veines jumelles souvent associé à un manque de tonicité musculaire.
Lorsque le doute subsiste sur l'origine veineuse de la douleur, il est possible de prescrire un bas ou un collant de contention qui lorsqu'il est bien adapté, c'est-à-dire effectuant une contre-pression dégressive depuis le bas vers le haut, sans aucune zone de striction, permet d'améliorer la lourdeur et de faire le diagnostic.
En dehors des lourdeurs liées aux varices constituées ou dilatations veineuses superficielles, trois pièges peuvent se rencontrer :
D'autres causes non veineuses peuvent entraîner des syndromes douloureux des membres inférieurs, mais leur sémiologie est généralement différente.
Le syndrome des loges survenant le plus souvent chez le sujet jeune sportif, se traduit par une crampe musculaire siégeant dans la loge antéro-externe de jambe, survenant après un effort soutenu et obligeant à l'arrêt de l'effort.
Le diagnostic est affirmé par la mesure des pressions dans les différentes loges musculaires au repos et à l'effort, après avoir éliminé une artère poplitée piégée.
D'autres pathologies ont leur sémiologie propre mais peuvent se manifester sous une forme frustre : phlébite, poussée de lymphangite, érysipèle. D'où l'intérêt d'un examen clinique toujours complet recherchant des signes inflammatoires des adénopathies inguinales, les pouls périphériques, l'existence d'une éventuelle porte d'entrée infectieuse (traumatisme du pied, mycose...).
Les douleurs d'origine osseuse ou musculaire ont une sémiologie de type mécanique, déclenchée à la marche ou à l'effort ; par exemple une rupture partielle du muscle jumeau interne ou du plantaire grêle.
Une névrite alcoolique, une myoglobinurie, un sarcome débutant du tibia sont des causes rares.
Ils visent d'une part à renforcer la paroi veineuse (phlébotoniques, musculation des jambes, cure thermale ou thalassothérapie, électrothérapie) ou bien à réduire la pression qui s'exerce sur les veines (contention, postures, règles d'hygiène veineuse). Les phlébotoniques constituent le traitement de fond de la paroi veineuse ; ils peuvent être donnés à forte dose pendant les périodes de crise mais nécessitent des traitements par cure prolongée pour bénéficier de leurs actions vasculoprotectrices.
La contention est le traitement de choix des lourdeurs de jambe. Le mieux est une contention par collant qui doit être essayé avant d'être acheté pour réaliser une contre-pression parfaite depuis le bas de la jambe jusqu'à la racine du membre, sans zones de striction.
Une ordonnance de contention devrait comporter la mention de la hauteur (bas jarret, bas cuisse, collant) de la longueur (court, moyen ou long), de la force de contention, (légère, moyenne, forte ou très forte).
En cas de lourdeurs liées à une dilatation importante du réseau veineux intramusculaire, ou un reflux veineux profond, une contention forte est nécessaire, pouvant être remplacée par la superposition de contentions moyennes.
Les physiothérapies, comportant la musculation de la jambe, les postures avec jambes surélevées, les drainages lymphatiques manuels, les cures thermales, les soins de thalassothérapie, sont souvent utiles.
Les règles d'hygiène
de vie doivent être expliquées soigneusement au patient, associées
au traitement des varices lorsqu'elles existent.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000