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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Toute la palette des troubles veineux est possible avec certaines particularités topographiques et évolutives : varices vulvo-vaginales, varices périnéales mais le plus souvent, atténuation ou disparition dans les semaines qui suivent l'accouchement. Les varices périnéales, sont en communication directe avec le réseau pelvien et siègent à la face interne des deux cuisses, pouvant alimenter un tronc saphène interne incontinent ou les branches variqueuses postérieures de cuisse.
Les varices vulvaires apparaissent au troisième trimestre, parfois gênant la marche et la station debout prolongée. Elles peuvent se drainer soit par les veines honteuses internes dépendantes du réseau veineux iliaque interne, soit par les veines honteuses externes, collatérales de la crosse saphène interne. Elles peuvent être très volumineuses, déformant les grandes lèvres et faisant souvent craindre des accidents au moment de l'expulsion du fœtus ; en fait, la rupture, quoi que possible, reste exceptionnelle.
Les varices sus-pubiennes témoignent d'une thrombose ancienne du réseau iliaque interne. Leur présence nécessite un bilan écho-Doppler complet recherchant une thrombose résiduelle pelvienne et précisant leur état fonctionnel. Le principal risque est la possibilité d'une récidive de thrombose devant l'accumulation des deux facteurs de risque que constituent la grossesse et l'antécédent de phlébite.
Les troubles hémorroïdaires sont un phénomène très courant pendant la grossesse, majorés pendant les mois qui précèdent l'accouchement. Le risque principal est la thrombose hémorroïdaire.
La thrombose veineuse superficielle se manifeste par un cordon rouge, chaud, douloureux survenant sur une varice des membres inférieurs. Sa survenue sur une veine saine, en dehors de toute insuffisance veineuse, ou son caractère récidivant ou extensif, doit faire rechercher une cause générale ou un trouble de la coagulation.
La thrombose veineuse profonde concerne 0,9 % des grossesses, et survient dans 65 % des cas dans le post-partum [4].
Le risque est majoré en cas de césarienne ou d'infection pelvienne. Son caractère récidivant ou extensif peut révéler une anomalie de l'hémostase.
La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs présente des signes cliniques inconstants, et nécessite une exploration par examen échographique et Doppler pulsé en urgence à la recherche notamment d'un caillot flottant.
La thrombose pelvienne est de diagnostic souvent difficile : fébricule, pelvis douloureux, troubles rectaux et vésicaux, cordon veineux douloureux, contexte d'infection pelvienne du post-partum.
L'embolie pulmonaire est la première cause de mortalité maternelle en France, secondaire mais souvent apparemment primitive et pouvant être d'emblée massive et grave.
Compte tenu de la fréquence des troubles veineux chez la femme enceinte et des complications, il faut insister sur l'importance d'un dépistage précoce.
L'interrogatoire recherche les facteurs de risque de la maladie veineuse, les antécédents familiaux et personnels de maladie thrombo-embolique.
L'examen par échographie Doppler, toujours indispensable en cas de suspicion de thrombose veineuse superficielle ou profonde, reste l'examen-clé devant la pathologie veineuse de la grossesse.
L'attitude pratique peut se résumer à trois situations :
1) Apparition ou aggravation pendant la grossesse de troubles veineux « supportables »
Le traitement repose sur la triade contention, règle d'hygiène veineuse, phlébotoniques en cure continue.
La possibilité de varices sus-pubiennes montre l'importance de l'interrogatoire et de l'examen clinique soigneux, compte tenu de leur signification (antécédents de thrombose iliaque ancienne, risque de récidive futur).
2) Apparition brutale ou aggravation de troubles veineux « très alarmants »
Devant l'apparition d'énormes varices vulvaires très gênantes, le traitement sclérosant n'est pas contre-indiqué pendant la grossesse et doit se discuter en fonction de chaque cas.
S'il s'agit du déclenchement d'une véritable maladie variqueuse avec des dilatations veineuses superficielles en grappe, d'aspect noirâtres ou bleutées, réalisant des lacs turgescents impressionnants surtout aux chevilles, le mieux est d'agir par une contention adaptée, des phases de repos compensateur jambes surélevées, une marche en piscine quotidienne.
3) Apparition d'une complication veineuse
L'hémorragie variqueuse, bien qu'impressionnante, constitue rarement une urgence à condition d'être traitée d'emblée par pansements compressifs et surélévation de la jambe.
En cas de thrombose superficielle, l'examen clé reste l'écho-Doppler, permettant de visualiser la tête du caillot et d'éliminer une extension à la crosse saphène interne ou au réseau veineux profond. Le traitement associe anti-inflammatoires locaux, contention élastique. Dans les rares cas de thrombose extensive du tronc de la saphène interne, une ligature chirurgicale de la crosse peut être envisagée sous anesthésie locale. Le traitement des thromboses veineuses profondes de la grossesse fera l'objet d'une question à part entière.
Dans tous les cas les mesures hygiéno-diététiques sont indispensables et doivent être conseillées dès la première consultation en fonction des antécédents et des données de l'examen clinique : surveiller la prise de poids, pratiquer les douches froides répétées au niveau du mollet, éviter la sédentarité, utiliser des collants de contention modèle maternité et des phlébotoniques en cure continu
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000