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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Sur le plan hémodynamique, l'ensemble des veines pelviennes sont avalvulées. Elles comportent des récepteurs noradrénergiques influencés par le stress et des récepteurs hormonaux. Le plexus veineux périutérin, lorsqu'il est congestionné, peut transformer l'utérus en une véritable éponge vasculaire.
Les variations de pression du réseau pelvien peuvent se transmettre aux veines des membres inférieurs notamment par les veines périnéales.
Les progrès des différentes techniques de visualisation des veines du bassin ont permis de rapporter l'existence de varices pelviennes essentielles ou secondaires à un syndrome de compression.
Il peut également exister une dilatation régulière de l'ensemble des réseaux veineux pelviens pouvant être en relation avec les signes cliniques du syndrome de congestion pelvienne.
La cœlioscopie, le plus souvent effectuée sous anesthésie générale ou neuroleptanalgésie permet d'apprécier les pédicules lombo-ovariens ou ilio-ovariens et la coloration de l'utérus. Cependant les plexus veineux de la base des paramètres sont plus difficiles à évaluer, des ectasies importantes pouvant parfaitement passer inaperçues. La cœlioscopie est un excellent examen pour apprécier la statique utérine mais des lésions veineuses lui échappent en partie notamment lorsque l'examen est effectué en position de Trendelenburg. Elle permet par contre, lors du redressement de l'utérus en cours d'examen par une canule, d'objectiver des obstacles favorisant les dilatations veineuses.
La phlébographie pelvienne par voie endo-utérine permet une bonne visualisation des pédicules latéro-utérins, les plus fréquemment touchés. Elle rend compte de la stase veineuse, des dérivations et anastomoses qui seront vues au mieux en position légèrement proclive.
Cette technique de ponction directe du muscle utérin est le plus souvent préférée au cathétérisme des veines hypogastriques puis ovariennes par voie rétrograde en raison de sa facilité de réalisation.
Le diagnostic de stase veineuse est retenu chaque fois que le produit de contraste persiste dans les veines régionales deux minutes au moins après le début de l'injection. La phlébographie peut mettre en évidence également les veines collatérales présacrées, rétropubiennes ou péricervicales dont l'existence est presque toujours liée à la présence de varices pelviennes. Cependant, les images doivent toujours être rattachées à leur contexte clinique pour pouvoir affirmer la responsabilité des varices pelviennes dans la genèse des phénomènes algiques ressentis par la patiente. Il existe en effet des images de varices pelviennes n'ayant aucune traduction clinique.
Cependant l'aspect des veines pelviennes est très variable selon l'âge, la parité, la prise de contraceptifs oraux et le moment du cycle. Ainsi contrairement à l'exploration de la circulation veineuse des membres inférieurs qui ne pose guère de problèmes au phlébologue, l'exploration veineuse du système pelvien est beaucoup plus difficile. Ces notions expliquent la difficulté dans l'évaluation de la fréquence des lésions veineuses et de leur causalité dans les syndromes cliniques.
Elles peuvent entrer soit dans le cadre d'une maladie variqueuse essentielle au même titre que les varices des membres inférieurs souvent associées ; ou bien elles peuvent être secondaires à une compression pelvienne, la plus fréquemment rencontrée est une rétrodéviation utérine.
Les varices pelviennes essentielles se voient en période d'activité génitale et sont influencées par l'équilibre hormonal.
L'ensemble des facteurs de risque veineux habituels entrent en jeu : hérédité, orthostatisme, sédentarité, grossesses répétées, excès pondéral, constipation.
Sur le plan hormonal, si le dysfonctionnement ovarien a une action certaine sur la paroi veineuse, il est très probable que la veine elle-même puisse avoir une influence sur la fonction ovarienne. L'insuffisance de vascularisation des ovaires liée au ralentissement souvent considérable de la voie veineuse de drainage pourrait à long terme retentir sur la fonction ovarienne elle-même. Il y aurait donc intrication entre le problème ovarien et la pathologie veineuse avec constitution d'un véritable cercle vicieux. Comment ne pas envisager que la correction des troubles veineux puisse avoir un effet bénéfique sur la fonction ovarienne ?
Dans le cadre des varices pelviennes secondaires à une compression le mécanisme le plus souvent incriminé est la rétroflexion utérine. Dans ce cas le redressement du corps de l'utérus sous cœlioscopie permet de le voir reprendre une coloration normale en quelques instants alors que les dilatations veineuses s'affaissent. D'autres processus inflammatoires jouent un rôle important telles les fibroses cicatricielles. Leurs origines sont diverses : séquelles de poussées infectieuses pelviennes, séquelles d'appendicite aiguë, foyer d'endométriose pelvienne. De même les varices pelviennes peuvent être secondaires à des thromboses survenant dans la majorité des cas dans les suites immédiates d'un accouchement ou d'un avortement spontané ou provoqué.
En pratique courante un syndrome de congestion pelvienne doit être recherché non seulement lors du diagnostic étiologique d'algies pelviennes mais aussi au cours d'une maladie variqueuse essentielle. Le diagnostic de congestion pelvienne est évoqué après élimination des autres causes d'algie pelvienne.
Le caractère de la douleur est essentiel : il s'agit d'une douleur pelvienne diffuse, variable dans son intensité et son irradiation. Elle débute souvent le matin et se majore progressivement à la station debout, aux efforts, à la marche. Parmi les divers facteurs d'intensification de la douleur le plus important est certainement la position debout.
La dyspareunie profonde est un élément très important de la symptomatologie : elle est signalée par plus de la moitié des femmes ; il s'agit d'une douleur profonde, maximale au niveau de cul-de-sac de Douglas, persistant dans les heures qui suivent les rapports sous la forme d'un endolorissement pelvien.
La dysménorrhée est souvent retrouvée constituée de règles douloureuses qu'il est parfois difficile de dissocier de l'aggravation de douleurs pelviennes prémenstruelles.
D'autres manifestations sont souvent présentes : les troubles urinaires et rectaux qui témoignent de la congestion pelvienne. Les troubles urinaires sont à type de dysurie, de pollakiurie et les troubles rectaux à type de ténesme ou de constipation prémenstruelle.
L'atteinte de l'état général est assez fréquente se manifestant par une asthénie et parfois une tendance dépressive.
A l'examen, le corps utérin est souvent volumineux, congestif et douloureux. Il est rétroversé dans 20 % des cas, la mobilisation douloureuse du col est également un signe assez typique du tableau clinique de même que le caractère congestif des annexes.
Le traitement médical d'épreuve par phlébotoniques est susceptible d'entraîner une amélioration dans deux cas sur trois et permet de rattacher les douleurs pelviennes à une cause vasculaire.
Lors de l'existence d'une insuffisance lutéale, certains ont proposé l'administration de progestérone dans la deuxième partie du cycle menstruel pour corriger le trouble de la perméabilité capillaire. Cependant si la normalisation du trouble de la perméabilité capillaire s'avère rapide, elle n'est pas toujours suivie d'une amélioration clinique équivalente. Ceci confirme le polymorphisme pathogénique de cette affection non réductible à un facteur unique. Ainsi une thérapeutique associant diverses médications est indispensable.
Lorsque la congestion est associée à des signes inflammatoires avec utérus dépoli, des adhérences pelviennes et une altération tubaire les veinotoniques peuvent être associés aux anti-inflammatoires par voie rectale ou orale.
Les syndromes douloureux pelviens cycliques où la douleur de type spasmodique survient en période prémenstruelle ou téléméniale (c'est-à-dire en cours ou en fin de menstruation) sont généralement dues à la congestion pelvienne menstruelle physiologique. Cette hypercongestion atteint plus électivement les jeunes filles au terrain veineux déjà déficient, souvent héréditaire.
Dans tous les cas, les traitements
par voie orale de fond comme les veinotoniques doivent être donnés
en cure prolongée car les améliorations peuvent ne se manifester
qu'après trois mois d'une thérapeutique ininterrompue.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000