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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
L'épidémiologie descriptive précise la fréquence, l'âge, le sexe, le milieu socio-professionnel des sujets atteints dans différentes régions du monde, en analysant les disparités géographiques.
L'épidémiologie analytique met en évidence les facteurs de risque de l'insuffisance veineuse, si possible au cours d'études prospectives, en essayant de faire la part de la génétique et des conditions d'environnement.
L'épidémiologie économique permet d'analyser les répercussions socio-économiques de l'insuffisance veineuse. On distingue les coûts médicaux directs (consultation de médecins généralistes et spécialistes, actes techniques prescrits, auxiliaires médicaux, médicaments, hospitalisations) et les coûts médicaux indirects (indemnités journalières d'arrêt de travail, incapacité, perte de production). A cela, il faut ajouter les coûts intangibles liés à la souffrance, aux troubles psychologiques, à la perte de qualité de vie.
De nombreuses études ont évalué la prévalence de l'insuffisance veineuse. Les plus connues sont celles de Widmer (1) de Coon (2) et de Abramson (3). Dans ces études, la prévalence varie de 24 à 58 % chez les femmes et de 12 à 46 % chez les hommes. Ces différences s'expliquent d'une part par une définition non homogène de l'insuffisance veineuse et d'autre part par des biais de recrutement effectués en médecine hospitalière, en médecine scolaire, en médecine du travail ou en médecine militaire.
Par exemple, la série suisse inclut dans ses critères d'insuffisance veineuse les varicosités des membres inférieurs. L'étude israélienne ne tient compte que des varices visibles en excluant les varicosités.
Cela démontre l'intérêt d'établir une définition précise et internationale de l'insuffisance veineuse chronique, et des varices.
L'insuffisance veineuse chronique rassemble toutes les manifestations liées au mauvais retour sanguin veineux des pieds vers le cœur : lourdeurs de jambes, douleurs, fourmillements, impatiences, crampes nocturnes, démangeaisons, formation spontanée d'ecchymoses, œdèmes, varicosités, varices, complications cutanées et séquelles de thromboses.
En France, les données les plus récentes ont été fournies par l'INSEE en 1996 (4) : « plus de 18 millions d'adultes, soit 57 % des femmes et 26 % des hommes, se plaignent de problèmes de circulation veineuse des jambes ; parmi ces adultes, près de 10 millions déclarent avoir des varices. La prévalence de la pathologie veineuse des jambes augmente avec l'âge et les femmes sont concernées plus tôt dans leur vie ». Ces chiffres se rapprochent de ceux de l'étude d'Occelli (5) : sur une population de plus de 16 000 consultants en médecine générale, 49 % des femmes et 27 % des hommes présentent des varices.
En terme de mortalité et de morbidité, une enquête de l'INSERM réalisée en mars 1988 montre que cette année-là, la pathologie veineuse représente 15 % des décès d'origine cardiovasculaire (la part des accidents thrombo-emboliques étant dominante). Quant aux ulcères de jambes, ils frappent 1 % de l'ensemble de la population adulte en Europe (4 % au-delà de 80 ans). Les deux tiers d'entre eux sont d'origine variqueuse.
En fait, 150 000 phlébites des membres inférieurs sont diagnostiquées chaque année en France, et responsables de 20 000 décès par an par embolie pulmonaire. Ces chiffres sont comparables à ceux des États-Unis, où le problème des thromboses veineuses est de 35/100 000 avant 65 ans et de 289/100 000 au-delà (6).
Les messages à retenir sont les suivants :
Différents organismes et caisses d'assurance maladie ont fourni des estimations pour des pays comme l'Italie, la Belgique, la Hollande, l'Allemagne, la France et les États-Unis (7).
En Italie, en 1974, la charge économique indiquée par l'INAM (sécurité sociale italienne) pour l'indemnité de maladie, évaluée d'après le nombre de journées d'absence de travail et le montant moyen d'une journée d'indemnité, a été de 10 milliards 602 millions de lires.
En Belgique, en 1964, von der Lolan estime pour chaque tranche de 100 000 habitants que les maladies veineuses font perdre 11 000 journées de travail par an.
En Hollande, d'après une enquête de Berninck, 0,6 % de la population interrompt chaque année le travail pour une durée moyenne de 50 jours, pour insuffisance veineuse.
En France, le seul département de la Gironde fait état de la perte de 250 000 journées de travail par an pour pathologie veineuse.
Aux États-Unis, 6 millions de journées de travail sont perdues chaque année pour insuffisance veineuse des membres inférieurs.
Définir le risque veineux revient à établir la probabilité de survenue de signes cliniques objectifs d'insuffisance veineuse pendant un intervalle de temps donné. La définition épidémiologique de la notion de facteurs de risque implique qu'une modification du niveau d'exposition à un facteur dans la population entraîne une modification de la fréquence de la maladie dans cette même population. Cependant, ce n'est pas parce qu'un facteur est statistiquement lié à l'insuffisance veineuse, qu'il en est nécessairement la cause.
Un facteur pour être causal d'une maladie n'a pas obligatoirement besoin d'être présent de manière nécessaire, ni même suffisante. Par exemple l'hérédité variqueuse, les antécédents de grossesse, l'excès de poids sont des facteurs de risque connus d'insuffisance veineuse. Plus le nombre de facteurs étiologiques présents est important plus le risque est élevé. Mais la maladie peut apparaître en l'absence d'un ou de plusieurs de ces facteurs. Il est possible qu'une insuffisance veineuse survienne chez une personne n'ayant aucune hérédité, aucun enfant, et sans surcharge pondérale. Un facteur de risque sera défini comme cause d'insuffisance veineuse si une modification de sa fréquence entraîne une modification de la fréquence de l'insuffisance veineuse sur une population étudiée.
En pratique, la seule façon d'établir définitivement une liaison causale est de disposer de deux groupes absolument comparables, c'est-à-dire constitués par tirage au sort, un groupe étant exposé aux facteurs, l'autre non, et de comparer dans chacun des groupes l'incidence de la maladie.
En épidémiologie, il est le plus souvent impossible de créer de telles situations expérimentales ; on est toujours en situation d'observation, c'est-à-dire où l'enquêteur ne peut que tenir compte au mieux des circonstances du terrain, sans pouvoir agir sur les conditions d'exposition aux facteurs étudiés.
On est ainsi amené à utiliser un indice épidémiologique appelé risque relatif (8).
En ce qui concerne l'insuffisance veineuse, de nombreuses études ont mis l'accent sur les facteurs environnementaux et les modes de vie.
L'insuffisance veineuse n'apparaît plus comme une maladie uniquement héréditaire ; sinon comment expliquer le fait que l'incidence des varices augmente dans les populations industrialisées alors que la natalité baisse, et que la répartition dans le monde soit hétérogène, touchant principalement les populations industrialisées. Le facteur génétique ne peut expliquer pourquoi les populations habituellement indemnes de varices, vont en développer en cas de migration dans les pays industrialisés, avec une fréquence proche de celle des populations du pays d'accueil.
Les facteurs de risque veineux les mieux documentés sont le sexe, l'âge, l'ancienneté de la vie sédentaire, l'excès de poids, le nombre de grossesses à terme, et l'hérédité (9). La posture de travail, la pratique d'un sport traumatisant pour les veines ou la sensation de lourdeurs de jambe constitue les facteurs de risque hautement probables mais encore insuffisamment documentés.
Il n'y a par contre que des éléments de présomption vis-à-vis des facteurs tels que les strictions vestimentaires, les modifications alimentaires, l'absence d'exercice physique, le tabac, la pilule contraceptive, la chaleur, certains groupes sanguins ou une anomalie de la fibrinolyse sanguine.
L'étude de Framingham, avec un suivi de 16 ans, donne une mesure quantifiée du risque de surcharge pondérale : un surpoids avec un indice de masse corporelle inférieur à 27 comporte un risque de développement de varices de 29 %. Si l'indice de masse corporelle est supérieur ou égal à 27, le risque passe à 39 %, mais cette différence n'est significative que pour les femmes (10).
Le nombre de grossesses à terme est également un facteur de risque majeur. La première grossesse entraîne 23 % de risque de développer des varices. La seconde et la troisième 27 %. La quatrième 31 %.
Cependant, la relation entre grossesse et varice doit tenir compte de l'âge et de la prise de poids (11).
L'hérédité est un facteur de risque méthodologiquement plus difficile à étudier que la grossesse et l'obésité. Les quelques études existantes ne semblent pas démontrer qu'il existe un modèle de transmission génétique simple. L'étude française portant sur 134 familles (67 cas de varices, 67 cas témoins), montrent que c'est l'association des deux parents variqueux qui augmente sensiblement le risque de présenter à son tour des varices. Le risque relatif est estimé à 2 quand l'un des parents est variqueux et à 3 si les deux le sont (12).
Les facteurs alimentaires sont de plus en plus souvent incriminés par les différents auteurs.
Les premiers facteurs invoqués ont été l'excès de poids et la constipation. Mais aujourd'hui, c'est la théorie des radicaux libres qui est de mieux en mieux documentée et qui envahit le domaine vasculaire. On la retrouve dans la genèse de l'athérosclérose avec les LDL-oxydés mais aussi au niveau des veines, où la vitamine E peut apparaître comme un protecteur de la paroi veineuse contre les radicaux libres, agissant au niveau de la cellule endothéliale.
L'étude de Beaglehole (13), portant sur des populations du Pacifique Sud, montre que la fréquence des varices est basse chez les populations primitives, mais élevée chez les populations de même origine mais ayant un mode de vie occidentalisé, c'est-à-dire contenant une alimentation riche en sucres raffinés, en graisse, et pauvre en fibres alimentaires et en aliments vitaminés.
Daynes (14) confirme la faible prévalence des varices chez les populations africaines ayant un mode de vie primitif.
Malhotra (15) montre que la fréquence des varices est plus élevée au nord de l'Inde qu'au Sud, bien que la différence de température ait pu faire penser l'inverse. Parmi les différences dans le mode de vie, on retrouve des différences dans le mode alimentaire, notamment la présence d'aliments riches en fibres et en vitamines dans les populations du Sud.
Phillips et Burkitt (16) démontrent que la fréquence des varices dans les pays industrialisés est pratiquement équivalente chez les migrants et chez les populations d'origine.
Pour Mellet (17), la carence relative en vitamine E est spécifique des pays industrialisés. Son argumentation repose sur un ensemble de faits :
De fait, l'augmentation de fréquence des varices en France se vérifie également dans d'autres maladies dites de « civilisation » : le diabète, dont la fréquence a doublé ces 10 dernières années, passant de 3 à 6 % de la population française, et l'athérosclérose qui est devenue la première cause de mortalité en France, avant le cancer.
Différentes études ont permis d'évaluer le coût annuel du traitement de la maladie veineuse dans 4 pays européens : il est de l'ordre de 1,5 à 2 % des dépenses de santé totales en France, en Allemagne et en Grande-Bretagne, et 1 % en Italie. Ces chiffres, qui n'englobent pas le coût du traitement des complications thrombo-emboliques, montre l'importance des traitements préventifs, associés aux traitements curatifs d'autant que la maladie veineuse est une maladie chronique et évolutive.
De façon plus précise, en France, en 1989, le Centre de Recherches Économiques Sociologiques et de Gestion estimait le coût global des maladies veineuses (maladie thrombo-embolique incluse) à 5,7 milliards de francs dont un tiers lié à l'hospitalisation (18).
Aujourd'hui, le coût devient un élément essentiel de la démarche d'évaluation.
Il existe de nombreux problèmes liés à la mesure des coûts. L'analyse séparée de chacun des postes de dépense (consultation, examen complémentaire, séances d'injection sclérosante, chirurgie avec et sans hospitalisation, indemnités d'arrêt de travail, pharmacie, cure thermale, kinésithérapie). Par exemple, les motifs d'hospitalisation devraient comprendre les hospitalisations pour chirurgie des varices, pour récidive post-chirurgicale, pour complication des varices (ulcère). Il faut savoir que les caisses d'assurance maladie répertorient les arrêts de travail post-chirurgie des varices sous l'item « post-opératoire ». Seuls les arrêts de travail consécutifs à une consultation médicale sont répertoriés sous l'item « insuffisance veineuse chronique ». En théorie, il faudrait chiffrer tous les types de coût : directs, indirects, intangibles, évaluer le coût d'opportunité des ressources consommées, prendre en compte le coût « marginal », le coût et les pratiques effectives, et le coût pour un patient par pathologie. En pratique, seuls les coûts médicaux directs sont le plus souvent évalués, ou les prix facturés au payeur. On peut évaluer également un coût moyen, un coût normé (protocole) ou un coût standard, ou encore un coût calculé pour un site (hôpital ou discipline).
Il faut également tenir compte que l'évaluation du coût est différente selon que l'on se place du point de vue du système d'assurance maladie, des offreurs de soins (hôpitaux, cliniques, dispensaires, cabinets libéraux, industrie pharmaceutique), des patients (« paiement » résiduel) de l'état et de la société toute entière.
Du point de vue de l'état et des organismes de soins, il s'agit de mettre en place des méthodes de recueil et de traitement d'information grâce à des études expérimentales (essais cliniques ou pragmatiques), quasi expérimentales (études rétrospectives) ou par des méthodes de modélisation (arbre de décision, analyse de données, modèle épidémiologique).
De façon plus concrète, chaque praticien peut se faire une idée de la différence de coût que représente le traitement de l'insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. Par exemple, le coût des traitements chirurgicaux des varices peut être extrêmement variable suivant qu'ils sont réalisés avec ou sans hospitalisation. Pour un éveinage par invagination sur fil d'une veine saphène, effectuée sous anesthésie locale ou sous neuroleptanalgésie sans hospitalisation, le coût sera le suivant pour une jambe :
KC 80 + KC 30/2, c'est-à-dire 1 280,50 francs, auquel s'ajoute le coût d'une neuroleptanalgésie, d'une hospitalisation à la journée, des frais de salle opératoire, d'une période d'arrêt de travail de 5 à 10 jours.
Pour un stripping classique sur cable, les codifications opératoires seront les mêmes mais il faudra rajouter le coût d'une semaine d'hospitalisation, et d'un arrêt de travail de 2 à 4 semaines.
Cependant, même si le coût apparent de la première solution paraît moindre que celui de la seconde solution, il doit être validé par les études coût-efficacité.
L'étude de l'épidémiologie de l'insuffisance veineuse est un dossier déjà épais. Cependant les travaux sont encore nécessaires pour aboutir à une véritable démarche d'évaluation.
Les objectifs sont de préciser la prévalence de l'insuffisance veineuse dans les populations ciblées suivant les différentes régions, de préciser les facteurs de risque, afin d'aboutir à une prévention secondaire et surtout primaire.
Il est nécessaire de disposer d'une définition précise et internationale des différents acteurs de l'insuffisance veineuse. Il est également nécessaire de savoir définir l'histoire naturelle de la maladie, afin de déterminer à partir de quel stade une veine est anormale. Les études d'évaluation nécessitent le choix d'un critère d'efficacité thérapeutique pertinent pour l'analyse médico-économique. Ces critères peuvent être perçus différemment par le médecin, le patient, et le financeur. Par exemple pour un ulcère de jambe, les critères pertinents pour le médecin seront l'aspect de l'ulcère, son fond et ses bords, le pourcentage de la surface cicatrisée, la durée de cicatrisation. Pour le patient ce sera l'amélioration des symptômes et la tolérance du traitement. Pour l'organisme financeur ce sera en priorité les coûts de traitement, les hospitalisations éventuelles, et les durées d'arrêt de travail.
Dans le futur, la prise en compte de la mesure de la qualité de vie et la construction d'une fonction d'utilité sont amenées à se développer.
La qualité de vie consiste
à mesurer la perception du patient vis-à-vis de son état
de santé dans toutes ses dimensions, fonctionnelles, physiques, psychiques
et sociales. Elle peut être mesurée par des échelles et
deviendra de plus en plus systématique dans l'évaluation du bénéfice
d'un traitement. Deux échelles de qualité de vie sont déjà
validées dans le domaine de l'insuffisance veineuse chronique des membres
inférieurs. La fonction d'utilité est la prise en compte des préférences
des patients vis-à-vis des différents états de santé.
L'utilité au sens de l'économiste est la valeur attribuée
à tel bien ou service en regard du coût qu'il a généré.
Au sens du médecin, elle correspond au service médical rendu.
La qualité de vie et la fonction d'utilité sont amenées
à devenir des compléments de mesure d'efficacité s'intégrant
dans les démarches d'évolution.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000