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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Lorsqu'une patiente sous pilule consulte pour apparition d'une douleur brutale à la jambe, maximum au niveau d'un cordon induré sur un trajet veineux, les questions à se poser sont les suivantes :
Complication classique de varices non traitées, le diagnostic en est habituellement facile :
L'interrogatoire recherche un facteur déclenchant (exposition à la chaleur, immobilisation prolongée, long trajet en avion, traumatisme local). Il recherche surtout des antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde ou superficielle.
L'examen clinique recherche un nodule ou un cordon induré et douloureux correspondant à un trajet variqueux.
La peau en regard est rouge, et inflammatoire : en règle générale, il n'y a pas de lymphangite associée, ni de fièvre, ni d'œdème maléolaire.
Le piège est de sous-estimer le pôle supérieur du thrombus qui échappe à la palpation au niveau de la cuisse du fait de l'épaisseur de l'hypoderme à ce niveau.
L'examen échographique et Doppler pulsé doit être demandé pour confirmer le diagnostic, définir le niveau du pôle supérieur du thrombus, et vérifier l'absence d'extension aux voies veineuses profondes.
Dans le cas d'une thrombose sur varices, le problème est de diagnostiquer le niveau du pôle supérieur du thrombus : collatérale variqueuse ? tronc saphène ? extension veineuse profonde ?
Dans le cas d'une thrombose veineuse superficielle sur veine saine, le problème principal est de rechercher sa cause (thrombose révélatrice).
Cliniquement, la thrombose veineuse superficielle sur veines saines se présente comme un trajet veineux induré, douloureux, chaud, rouge.
Le diagnostic différentiel est représenté par les vascularites nodulaires, les érythèmes noueux (forme circulaire et non allongée), les lymphangites et les érysipèles (présence d'adénopathies inguinales), les hypodermites aiguës (absence de cordon induré).
Lorsqu'elle n'est pas iatrogène (injection intraveineuse, cathétérisme) ou traumatique, la thrombose superficielle d'une veine initialement saine peut être révélatrice d'une affection profonde :
Ce dernier point, le plus important et le mieux documenté, a des conséquences pratiques.
En cas de thrombose veineuse superficielle sous pilule, sur veine saine, ou de thrombose récidivante il faut demander un bilan de coagulation.
Le risque thrombo-embolique lié au contraceptif oral découle des modifications de l'hémostase. Cet état d'hypercoagulabilité peut être partiellement compensé par une élévation de la fibrinolyse. La connaissance progressivement croissante des anomalies de la coagulation, s'est faite parallèlement aux améliorations des produits contraceptifs oraux.
Le déficit en antithrombine III (ATIII) découvert en 1965, concerne 3 % des thromboses veineuses des membres inférieurs. Il est inutile de le demander systématiquement en dehors d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose.
Le déficit en protéines C, découvert en 1981, concerne 7 % des phlébites.
Le déficit en protéines S, découvert en 1984, concerne 7 % des phlébites.
L'ensemble de ces trois anomalies, associées aux anomalies plus rares du fibrinogène, du plasminogène et des facteurs contacts représente moins de 20 % des cas de thrombose veineuse des membres inférieurs.
La résistance à la protéine C activée (RPCA), découverte en 1993 est retrouvée chez 20 % des patients présentant une thrombose veineuse des membres inférieurs (et chez 50 % des patients ayant une anomalie de coagulation). C'est-à-dire que lorsqu'une anomalie de la coagulation est recherchée, il s'agit d'une RCPA une fois sur deux. Dans la population générale européenne, l'incidence de cette anomalie est évaluée à 5 % (2).
Tout récemment, en novembre 1996, une nouvelle anomalie de la coagulation a été découverte par l'équipe de R.M. Bertina : la mutation du nucléotide 20210 du gène du facteur II. Cette anomalie de la coagulation est retrouvée chez 18 % des patients présentant un épisode de thrombose veineuse des membres inférieurs (1).
Ces deux dernières découvertes ont pratiquement triplé la performance des recherches d'anomalies de coagulation chez les patients présentant un épisode de phlébite. On les doit à l'équipe hollandaise située à Leyden, près d'Amsterdam, d'où le nom donné à la RPCA ou facteur V Leyden, et de la mutation du nucléotide 20210 du gène de facteur II, appelé facteur II Leyden.
Ces deux nouvelles mutations nous permettent de mieux comprendre les thrombophilies familiales. La mutation du facteur V à l'origine d'une résistance à la protéine C activée et la mutation du facteur II responsable d'une augmentation de l'activité de la prothrombine sont susceptibles de porter à 60 % le nombre de cas d'anomalies de coagulation retrouvées chez les patients présentant un premier épisode de thrombose veineuse des membres inférieurs.
Cependant, la tendance actuelle est de considérer qu'il ne suffit pas de l'anomalie d'un seul gène, mais au contraire de plusieurs gènes associés ou de l'anomalie d'un gène associé à des facteurs de risque environnementaux, comme la grossesse, la prise de contraceptif oral, les longs trajets en avion, les immobilisations prolongées,...
Depuis la découverte par Pincus en 1953 des propriétés anti-ovulatoires de l'association d'un œstrogène et d'un progestatif de synthèse, la contraception orale a connu bien des avancées thérapeutiques.
Cependant, le risque phlébitique sous contraception orale reste à ce jour l'un des principaux problèmes réels de la prescription de la pilule.
Dans les années 60, la survenue d'accidents vasculaires tant veineux qu'artériels a conduit à réduire les quantités d'œstrogènes et de progestatifs.
Ainsi, après les pilules traditionnelles dosées à au moins 50 mg d'éthinylœstradiol (EE), sont apparues les pilules minidosées, contenant moins de 50 mg d'EE, puis les pilules de troisième génération.
Ces pilules de troisième génération comportent un progestatif de la série Gonade, c'est-à-dire du désogestrel, du gestodène, ou du norgestimate.
Si toutes ces pilules semblent avoir une efficacité contraceptive similaire, l'avantage théorique le plus important devait être la diminution du risque thrombotique (3). De nombreuses études épidémiologiques ont évalué le risque artériel, démontrant que pour peu que l'on respecte les contre-indications formelles que sont le tabagisme au-delà de 35 ans et l'association d'importants facteurs de risque, les risques d'accidents artériels sont devenus très faibles, et proches de la population générale (4). La controverse existe toujours au niveau du risque thrombotique veineux.
Contrairement aux œstrogènes et aux progestatifs utilisés à visée hormonale substitutive dans le traitement de la ménopause, les molécules utilisées dans les pilules contraceptives induisent une activation de la coagulation et une augmentation de l'activité fibrinolytique.
Pour des posologies d'EE de 30 et 50 mg, il existe une augmentation des taux de fibrinogène et des facteurs VII et X, ainsi qu'une baisse de l'antithrombine III, des protéines C et S. Cet effet est dose dépendant ; les pilules contenant 20 et 30 mg d'EE induisent moins de perturbations de la coagulation que celles dosées à 50 mg (5).
La publication récente d'études épidémiologiques (6, 7) montrant que les pilules dites de troisième génération s'accompagnent d'un risque thrombotique veineux accru a été suivi de nombreux commentaires, puis de certaines critiques (8, 9). Que faut-il en penser et doivent-elles dès maintenant inciter à modifier les prescriptions d'œstroprogestatifs ?
Les quatre principales études concluent que la prise d'œstroprogestatifs de troisième génération, dont le progestatif est le désogestrel ou le gestodène s'accompagne d'un risque accru de thrombose veineuse profonde par rapport aux patientes bénéficiant d'une contraception orale avec des pilules comprenant moins de 50 mg de éthinylœstradiol et un progestatif de seconde génération. Les principales critiques de ces études sont liées au fait que seuls certains facteurs de risque ont été pris en compte : par exemple dans trois études sur quatre les antécédents familiaux n'ont pas été retenus de même que les antécédents de maladie variqueuse. De plus, une association statistique significative ne signifie pas pour autant une relation de cause à effet.
Enfin, il n'est pas exclu qu'une prescription préférentielle des pilules de troisième génération ait été proposée à des femmes à risque du fait d'une large information sur leur innocuité vasculaire artérielle et métabolique.
Ces études permettent cependant de dire que l'utilisation des pilules de troisième génération contenant du gestodène ou du désogestrel s'accompagne d'un risque thrombotique veineux, certes modéré, mais indiscutablement accru.
Malgré l'avancée des pilules de troisième génération vis-à-vis d'une diminution du risque artériel cardiaque et cérébral, il n'en demeure pas moins qu'il faudra prendre en compte un éventuel facteur de risque associé (obésité, intoxication tabagique, âge supérieur à 35 ans, antécédents familiaux de thrombose, maladie variqueuse évolutive) et éviter ces pilules dans ces cas de figure.
Le premier geste à faire lors de la survenue d'une thrombose veineuse superficielle sous contraceptif oral est donc :
1) Affirmer le diagnostic de thrombose veineuse superficielle et définir le niveau du pôle supérieur du thrombus
Outre l'examen clinique et les circonstances de survenue, le diagnostic est affirmé par l'examen échographique et Doppler pulsé qui seul permettra de définir le niveau du pôle supérieur de thrombus et l'absence d'extension aux voies veineuses profondes.
2) En cas de thrombose variqueuse limitée à une veine collatérale sans extension saphénienne ni veineuse profonde
Le premier geste à envisager dès la consultation initiale, est la thrombectomie qui apporte un soulagement immédiat.
La thrombectomie peut s'effectuer au cabinet du médecin, une à trois semaines après la formation initiale du thrombus.
Elle se réalise sous anesthésie locale à la Xylocaïne à 0,5 % sans adrénaline. Une micro-incision cutanée de 1 à 2 mm est effectuée avec une lame de bistouri n° 11. L'extraction manuelle du caillot est obtenue grâce à une compression manuelle. Fermeture de la microplaie par un steri-strip, puis pose d'une bande de contention fixe élastoplast 10HBC, ou d'une bande amovible (Veinoflex ou Biflex n° 16, 3 m x 10 cm). La bande doit être posée de façon dégressive de moins en moins serrée depuis la cheville vers la racine du membre. Les zones d'hyperpression tels les reliefs maléolaires peuvent être effacées avec des coussinets de varico mousse.
Le traitement oral peut associer un phlébotonique et un anti-inflammatoire local ou per os pendant huit jours.
3) En cas de thrombose veineuse superficelle extensive au tronc saphénien
Un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose préventive doit être proposé pendant dix jours associé à la mise en place d'une bande de contention.
Une thrombose veineuse superficielle extensive, même sur un terrain variqueux, doit faire pratiquer un bilan étiologique.
Dans un cadre à part, la thrombose d'une varice peut être secondaire à une injection sclérosante. Elle nécessite également une thrombectomie associée à une contention qui procure un soulagement immédiat et évite une pigmentation résiduelle.
Mais le traitement doit être avant tout préventif : une sclérose ne doit jamais être pratiquée directement sur la varice visible, mais au contraire à la source du reflux variqueux (racine de la cuisse, creux poplité). Les injections sclérosantes doivent être faites à doses très progressivement croissantes afin d'obtenir une sclérose progressive et non une thrombose brutale (10).
4) Quand demander un bilan de coagulation ?
La recherche d'une anomalie de la coagulation est effectuée en cas :
- de thrombose veineuse superficielle sur veines saines ;
- de thrombose variqueuse récidivante malgré le traitement des varices ;
- de thrombose veineuse extensive sous contention ;
- d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse profonde ou superficielle des membres inférieurs.
5) Faut-il interrompre la prise de contraceptif oral ?
Il faut l'interrompre systématiquement au moment de l'épisode aigu, en attendant d'avoir les résultats du bilan échographique et Doppler veineux et du bilan de la coagulation.
Si l'écho-Doppler veineux révèle qu'il s'agit d'une thrombose non extensive aux troncs saphéniens ou aux troncs veineux profonds et que le bilan de la coagulation ne révèle aucune anomalie particulière, la contraception orale peut être reprise.
Il faudra simplement éviter les pilules de troisième génération lorsqu'il existe un facteur de risque associé : obésité, tabac, âge supérieur à 35 ans, antécédents familiaux de thrombose, maladie variqueuse évolutive.
En cas de thrombose veineuse superficielle d'emblée extensive au tronc saphénien, ou de la découverte d'une anomalie de la coagulation, on se trouve dans une situation équivalente à la survenue d'une thrombose veineuse profonde. Dans ce cas, toute contraception orale par les œstroprogestatifs reste définitivement contre-indiquée.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000