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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Le dénominateur commun à toute la pathologie veineuse des membres inférieurs, des lourdeurs de jambe aux ulcères, est l'augmentation de la pression qui s'exerce sur les parois des veines, associée à une perte de la tonicité pariétale (1).
Le traitement le plus physiologique consiste à renforcer le tonus de la paroi veineuse et à compenser l'augmentation de la pression intraveineuse.
Pour répondre à ces objectifs, la contention par collants ou bas élastiques est le traitement de base de toute insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs.
Les dernières références médicales opposables (RMO, 1996), proposées par l'ANDEM sont très explicites à ce sujet : « il existe un consensus fort pour admettre que la contention est le traitement de base de toutes les manifestations de l'insuffisance veineuse chronique. Elle est également fondamentale en prévention du syndrome postthrombotique, et est fortement recommandée dans les semaines suivant un geste de chirurgie veineuse. Elle doit être adaptée à l'état pathologique, à l'évolution dans le temps, à la morphologie du sujet et doit être régulièrement renouvelée afin d'assurer le maintien de ses qualités physiques » (2).
L'ancienne image de la contention, inesthétique et inconfortable, est aujourd'hui bouleversée par l'évolution des fibres textiles et des techniques de fabrication.
En ce qui concerne les fibres textiles, la découverte de l'élasthanne (lycra®), fibre issue de la synthèse chimique, proposée par Dupont de Nemours a remplacé les gommes naturelles. Cette fibre extraordinaire par ses qualités élastiques et son maintien dans le temps ne présente qu'un inconvénient : un contact qui pourrait être perçu comme désagréable sur la peau. Cet inconvénient est définitivement éliminé grâce aux nouvelles techniques de guipage qui consistent à enrouler autour du fil de lycra un ou deux fils de polyamide ou de coton. Ceci permet d'éviter le contact du lycra avec la peau et augmente la résistance, le confort, et joue sur la tension élastique.
Une autre fibre textile, le polyamide (nylon®) est une fibre issue de la synthèse chimique, non élastique, qui donne la structure et la tenue au tissu. Les fibres naturelles comme le coton restent très présentes, apportant un effet thermorégulateur et améliorant le confort général de la contention. Les techniques de fabrication ont elles aussi beaucoup évolué.
La texturation, qui est la transformation physique ou chimique d'un fil brut en multifilaments, permet une amélioration du confort et assure un toucher plus doux. Le tricotage circulaire informatisé permet la production d'une dégressivité régulière et précise du produit de contention avec une absence de couture le long du bas.
Enfin, la fabrication de fibres de polyamide de structure multibrins, appelées microfibres, entraîne une amélioration considérable du contact avec la peau. Tous ces progrès ont transformé l'image de la contention auprès des médecins et de leurs patients. Le bas à varices d'aujourd'hui n'a plus rien à voir avec celui d'hier. Il est désormais esthétique et confortable.
Il est important pour chaque médecin prescripteur de bien connaître les qualités des différents textiles et les techniques de fabrication utilisées pour améliorer l'observance du traitement.
La contention a un effet mécanique immédiat, s'expliquant par la contre-pression dégressive qu'elle exerce de bas en haut, graduée selon le degré d'atteinte veineuse.
Elle permet :
Il existe de plus une corrélation étroite entre l'amélioration des symptômes de l'insuffisance veineuse, la force et la durée d'application de la contention (3). Le point le plus important est que la contre-pression exercée soit impérativement dégressive du pied vers la racine de la cuisse (4).
Toute la difficulté vient du fait que la jambe, loin d'être un cylindre ou un cône, a des formes différentes d'un individu à l'autre, et que les rayons de courbure varient suivant la zone, en particulier au niveau des reliefs osseux. Ces modifications du rayon de courbure ou l'inadaptation de la forme générale du bas à la forme de la jambe sont à l'origine de zones de striction, d'inconfort et de non observance.
Les deux impératifs de l'efficacité et de l'observance du traitement par contention dépendent donc du degré de pression exercée et de l'adaptation de la forme générale du bas à la forme du membre atteint.
Le médecin qui aura la chance de visiter une usine de fabrication sera frappé par l'extraordinaire technicité mise en jeu.
Le principe général de détermination de la classe de contention repose sur la force de contention exercée au niveau de la cheville (5).
Pour la déterminer, les fabricants utilisent des modèles de jambe en bois, de taille réelle, qui font correspondre un périmètre de la cheville à une morphologie générale de la jambe. Les plus utilisées sont les jambes de Hoheinstein.
Le bas de contention à contrôler, d'abord ajusté sur un tel modèle, sera ensuite évalué grâce à un dynamomètre, dont il existe différents modèles. La force d'étirement sera mesurée à la cheville et déterminera la classe de contention, conformément au TIPS.
Au niveau du tissu, trois éléments déterminent la force et la qualité de la contention :
Au total, on part d'un fil de trame, le plus souvent du lycra®, qui est l'élément principal donnant la force de contention au bas. Ce fil de trame est ensuite guipé, c'est-à-dire recouvert par un fil de polyamide ou de coton. La tension que l'on donne à ce fil guipé intervient également sur la force de contention. Puis ce fil guipé devient un fil tricoté, avec un certain maillage qui interviendra également dans la cohésion du bas.
A partir de là, on obtient un tissu dont l'étirement sera déterminé par une certaine force mesurée en Newton. Cette force d'étirement sera proportionnelle à la pression de contention déterminée en Pascal ou plus généralement en mmHg.
Il y a ici une confusion fréquente sur la façon d'exprimer cette pression de contention. Le médecin prescripteur ne doit tenir compte que des pressions exprimées en Pascal ou en mmHg, c'est-à-dire en pratique selon la norme réglementaire française, les pressions supérieures à 10 mmHg.
En dessous de cette force de pression, on rentre dans la contention dite HC (hors classe). Dans ce type de contention, les unités utilisées sont les deniers ou les decitex. Ces deux derniers paramètres ne définissent en aucun cas une pression de contention, mais rendent compte uniquement de la finesse du produit, c'est-à-dire de sa transparence.
Le denier est le poids en grammes de 9 km de fil, et le decitex est le poids en grammes de 10 km de fil. Dans les contentions HC, ce n'est donc pas le seul titrage de deniers qui détermine la force de contention, mais surtout la tension du fil à l'entrée de la tricoteuse, la tension du guipage et la maille.
L'efficacité de ce type de produit sera donc liée à la qualité de fabrication. On comprend ainsi que les produits non médicaux, de mauvaise qualité puissent afficher une différence de prix très inférieure aux habituelles marques médicales tout en ayant un nombre de deniers équivalent. Les différences seront en fait liées aux autres paramètres qui déterminent réellement la force de contention et la qualité du produit.
Selon la contre-pression exercée à la cheville, on distingue d'après la norme réglementaire française quatre classes de contention :
Les classes I, II et III répondent aux cahiers des charges définis au TIPS (tarif interministériel des prestations sanitaires) et leurs prescriptions par un médecin donne lieu à un remboursement par la sécurité sociale basé sur le tarif TIPS.
Trois objectifs peuvent être dégagés pour les indications : prévenir, soulager et traiter. La prévention concerne à la fois les sujets à risque d'insuffisance veineuse (prévention primaire) et ceux déjà atteints d'insuffisance veineuse, pour limiter l'évolution de la maladie ou les récidives de complication thrombotique (prévention secondaire).
Soulager les jambes lourdes répond à l'un des motifs de consultation les plus fréquents en phlébologie avec l'apparition de varices visibles et la plainte esthétique. Le troisième de ces objectifs concerne le traitement des œdèmes et des varices dont la contention constitue la base thérapeutique.
Bien qu'elles doivent être adaptées à chaque cas en fonction de l'expérience du médecin, les principales indications de la contention peuvent être résumées ainsi :
Classe I : Insuffisance veineuse légère
- Troubles fonctionnels (avec ou sans varices).
- Varices débutantes.
- Professions à risque (station debout prolongée).
- Grossesse.
Classe II : Insuffisance veineuse modérée.
- Varices constituées (avec ou sans troubles fonctionnels).
- Oedème réversible.
- Prévention des thromboses.
- Période post-chirurgicale en phlébologie.
Classe III : Insuffisance veineuse sévère.
- Varices évoluées.
- Lymphœdème.
- Troubles trophiques (ulcération, dermite).
- Thrombose veineuse profonde ou superficielle.
- Prévention de la maladie post-thrombotique.
La contention extra-forte supérieure à 36 mmHg est utilisée exceptionnellement dans certains lymphœdèmes ou en cas de syndrome post-phlébitique sévère.
Les contre-indications de la contention sont rares et recouvrent l'artérite oblitérante des membres inférieurs sévère ou un IPS inférieur à 0,5, ou une microangiopathie diabétique distale, les pontages extra-anatomiques distaux, les dermites bulleuses ou exsudatives.
L'ordonnance idéale doit préciser :
Une confection sur mesure s'impose parfois pour les morphologies non standard ; elle est également remboursée sans entente préalable.
Il est admis de rembourser deux paires de bas ou chaussettes ou deux collants lors de la première prescription, ainsi que le renouvellement d'une paire tous les six mois. Le remboursement par la Sécurité sociale n'est pas assurée en dehors de ces cas, sauf détérioration accidentelle.
En pratique, l'idéal est de revoir son patient dans le mois qui suit l'achat pour s'assurer de la bonne tolérance et de l'améliortion de la symptomatologie. C'est à ce moment que l'on peut discuter des points éventuellement mal compris et chercher les meilleures solutions.
Par exemple, la superposition de deux collants de classe I donne les mêmes résultats qu'une contention de classe II tout en améliorant l'enfilage.
Il faut expliquer l'intérêt de mettre en place la contention sur une jambe désenflée, le matin au réveil.
Il faut contrôler la bonne dégressivité, la plupart des contentions non supportées provenant d'une zone de striction inguinale ou abdominale faisant obstacle au retour veineux.
Chez le patient artéritique au stade I, II ou III de la classification de Leriche et Fontaine, la contention est toujours possible tant qu'elle ne dépasse pas la valeur de la pression artérielle diastolique mesurée à la cheville. Il faut cependant laisser la primauté à la clinique et interrompre le traitement en cas de majoration de la symptomatologie douloureuse.
Chez les sportifs, les contentions de type I et II peuvent être conseillées en dehors de l'effort, mais également pendant l'effort tant qu'il s'agit d'un exercice d'entraînement. Par contre, il vaut mieux éviter la contention lors des compétitions. En effet, chez le sportif de haut niveau, le débit veineux a besoin d'être augmenté ; or la contention réduit le calibre des veines superficielles. Elle augmente la vitesse veineuse mais s'oppose au-delà d'une vitesse limite à l'augmentation de débit par « inélasticité » du rayon de courbure contenu sous le bas. En cas de varices très importantes chez le sportif, il est possible de prescrire une contention moyenne ou forte en dehors de l'effort, et une contention légère pendant l'effort physique.
Chez un sujet âgé, souffrant d'arthrose, des difficultés viennent de l'enfilage. Dans ce cas de figure, il est possible de proposer la superposition de deux contentions moyennes pour obtenir une contention forte avec une plus grande facilité d'enfilage. Il existe d'autre part des dispositifs qui aident à l'enfilage, proposés chez les pharmaciens. Les allergies et les démangeaisons sont rares ; cependant, chez les patients présentant une peau sèche, le port continu d'une contention favorise la désquamation cutanée. Les microfibres et les nouvelles techniques de guipage résolvent le problème dans la majorité des cas. Il ne faut pas hésiter à conseiller une crème hydratante, qui sera appliquée le soir en fin de journée après avoir retiré les collants.
Parfois, des zones douloureuses sont décrites après quelques heures de port d'une contention ; le plus souvent il s'agit des orteils, du tendon d'Achille, de la crête tibiale, des condyles internes du genou, de l'aine ou de la région abdominale.
Au niveau des orteils, la zone de douleur est retrouvée le plus fréquemment au niveau d'un hallux valgus. La douleur peut être rapportée au collant, mais elle est le plus souvent favorisée par un mauvais chaussage, avec une inadéquation entre un avant-pied large associé à un pied creux chez un patient porteur de chaussures à avant-bout étroit. Avant de modifier la contention, il faut chercher à améliorer le chaussage grâce à des chaussures adaptées à la forme de l'avant-pied et des semelles rétablissant un appui harmonieux sur les cinq têtes métatarsiennes. Mais le mieux reste toujours le traitement préventif.
Les zones de striction douloureuse au niveau de la crête tibiale et des malléoles se voient surtout lors du port d'une contention forte. Elles sont bien réelles, conséquence de la loi de Laplace (pression plus forte sur les zones de faible rayon de courbure). Il faut dans ces cas renforcer par des coussinets les zones creuses pour permettre une meilleure répartition de la pression du collant.
Au niveau du genou, les patients porteurs d'un bas jarret se plaignent parfois d'une striction dans le creux poplité. Mais le plus souvent, elle est liée à un bas jarret de longueur insuffisante, entraînant une compression dans une zone où le mollet est encore large. Il est important dans ce cas de choisir des chaussettes suffisamment montantes, qui doivent aller jusqu'aux condyles fémoraux.
La compression au niveau de l'aine est le plus souvent liée à la formation d'un pli du tissu. Il faut s'assurer dans ce cas de la hauteur correcte de l'entrejambe.
Enfin, la striction la plus fréquente est observée au niveau du ventre. Dans ce cas, seul l'essayage préalable permet de trouver la contention adaptée à la forme de son corps. L'idéal est de trouver un collant épousant parfaitement la forme de la jambe depuis la malléole jusqu'à la ceinture abdominale, comme une deuxième peau.
En conclusion, la
contention, plébiscitée par l'ANDEM, est le meilleur garant d'une
suppléance de la faiblesse de la paroi veineuse. Elle doit être
prescrite à tous les patients. Il faut garder à l'esprit qu'il
s'agit d'un acte médical, basé sur une bonne relation médecin-malade,
qui garantit l'observance du traitement et permet de prévoir les facteurs
d'intolérance.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000