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Le TRAITEMENT de l'ŒDÈME VEINO-LYMPHATIQUE
des MEMBRES INFÉRIEURS

The TREATMENT of VENOUS SWOLLEN LEGS

P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.

Le traitement de l'œdème veino-lymphatique (1) comporte trois volets :

1. la réduction physique de l'œdème par les techniques de contention et les drainages lymphatiques manuels ou pneumatiques ;
2. le traitement médicamenteux ;
3. la physiothérapie décongestive : gymnastique vasculaire, cures de déclivité, hydrothérapie.

LA RÉDUCTION PHYSIQUE DE L'ŒDÈME

L'application d'une technique parfaite de contention est la base du succès thérapeutique dans l'œdème vasculaire. Les progrès récents obtenus par les fabricants aussi bien dans les matériaux utilisés que dans les techniques de fabrication doivent faire oublier son ancienne image d'inconfort et de disgrâce. La vaste gamme des produits aujourd'hui disponibles permet de proposer dans presque tous les cas une contention efficace, confortable et esthétique. Le but est d'obtenir une augmentation de l'observance, clef de l'efficacité clinique.

Deux principes de base sont à respecter pour l'utiliser correctement :

• la pression exercée par la contention doit être dégressive, plus élevée au niveau de la cheville et de moins en moins élevée au fur et à mesure que l'on se rapproche de la racine du membre ;
• cette pression doit être répartie de manière continue sur chaque centimètre carré de peau. Il est souvent utile d'utiliser un système de capitonnage par coussinet de varicomousse (R), notamment dans les creux rétromalléolaires en cas d'œdème important.
• D'une façon pratique, la contention utilisée dans le traitement de l'œdème veino-lymphatique doit suivre les règles suivantes :
• mise en place le matin au réveil sur une jambe dégonflée ;
• utilisation d'emblée d'un bas cuisse ou d'un collant de contention de force II en cas d'œdème vespéral (bas cuisse autofixant, ou collant ou bas jarret) ;
• en cas de lymphœdème non fibrosé, une force III est nécessaire.

L'observance du traitement passe par les éléments suivants :

• convaincre, c'est-à-dire expliquer l'intérêt de la contention sur l'évolutivité à long terme d'un œdème vasculaire,
• dans la mesure du possible, permettre l'essayage de la contention avant l'achat pour s'assurer de l'absence de zones de striction ;
• présenter les différentes techniques de pose et la possibilité d'astuces pratiques d'enfilage : par exemple, la superposition de deux collants de classe I peut être proposée pour obtenir une force de contention proche de la classe II ;
• contrôler la bonne dégressivité : la plupart des contentions non supportées proviennent d'une zone de striction inguinale ou abdominale ou d'une zone d'hyperpression qui peut être soulagée par les techniques de capitonnage,
• pour conserver toutes les propriétés élastiques du tissu, il faut expliquer son entretien et la nécessité du lavage à la main en évitant les détergents agressifs pour les fibres élastiques.
• Le drainage lymphatique constitue l'autre pilier de base du traitement physique des œdèmes veino-lymphatiques (2). Il doit être effectué par un kinésithérapeute formé et régulièrement entraîné. Deux méthodes sont possibles :
• soit des séances de drainage lymphatique manuel complètes d'une durée de 45 minutes associant des manœuvres d'appel et des manœuvres de résorption après avoir drainé les zones ganglionnaires proximales ;
• soit un drainage manuel des zones ganglionnaires proximales suivi de séances de pressothérapie pneumatique utilisant des bottes gonflables en compartiments séparés et surtout utilisant le principe du double gradient de pression, seul garant d'une dégressivité correcte. Les protocoles sont longs, comportant deux à trois séances d'une heure chacune par semaine. Les résultats doivent être maintenus par la mise en place d'une contention adaptée.

La pressothérapie peut également être assurée par des appareils au mercure assurant la meilleure dégressivité possible mais obligeant le patient à rester debout pendant toute la séance.

LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Il utilise en première intention des médicaments lymphotropes ou phlébotropes visant à améliorer la résorption des liquides interstitiels. Les produits à base de coumarine, de diosmine, de ruscus et les dérivés d'oligomères procyanodoliques sont habituellement proposés.

Les diurétiques n'ont pas d'indications à long terme. Ils sont parfois proposés en cures très courtes pour amorcer un processus de résorption.

L'antibiothérapie n'est proposée qu'en cas de poussée de lymphangite, complication fréquente des lymphœdèmes chroniques non traités.

LA PHYSIOTHÉRAPIE DÉCONGESTIVE

Les deux premiers volets du traitement permettent d'obtenir une décongestion de la jambe qui retrouve son volume initial. Il ne s'agit cependant pas d'une guérison mais seulement d'un état asymptomatique de l'œdème. Une phase de consolidation est nécessaire pour éviter une récidive.

La gymnastique vasculaire active pratiquée par le patient lui-même chaque jour à son domicile permet d'agir sur la synergie muscle-veine-lymphatique et de conserver de la mobilité articulaire.

Les exercices les plus importants sont ceux qui demandent la mobilisation des articulations des orteils et des chevilles. Voici quelques exercices de base :

• allongé sur le dos, les jambes à l'équerre plaquées contre le mur, main sous les fessiers, les pieds sont tout d'abord posés à plat contre le mur : il s'agit ensuite de les faire ramener le long du mur vers le haut en mobilisant les orteils tout en gardant le contact de la plante du pied avec le mur ;
• toujours sur le dos les jambes à l'équerre, mouvement de rotation des pieds et des chevilles ;
• allongé sur le dos, les jambes au sol et les bras le long du corps : flexion plantaire et flexion dorsale des pieds afin de mobiliser au maximum les articulations des chevilles ;
• debout face au mur, les pieds éloignés de 30 cm de la base du mur et les mains en appui contre le mur : extensions répétées sur la pointe des pieds,
• allongé sur le dos, les bras le long du corps et les jambes au sol, inspirations et expirations en gonflant et en rentrant le ventre.

L'action de l'eau sur les jambes est extrêmement bénéfique depuis la simple marche dans l'eau jusqu'aux soins de cure thermale ou de thalassothérapie. L'idéal est la piscine de déambulation d'une profondeur d'eau de 60 cm, permettant des périodes de marche de 20 à 30 minutes. La température de l'eau doit être de 25 à 30 degrés, l'amélioration des œdèmes peut être constatée dès la première semaine.

Les cures thermales sont indiquées dans les œdèmes veino-lymphatiques ; les principales stations sont Bagnoles-de-l'Orne, Barbotan, La Léchère, Luxeuil, Dax, Aix-en-Provence, Argelès, Saint-Paul-les-Dax, Saint-Sauveur-les-Bains.

Le dernier volet de la prise en charge médicale est la prévention des poussées évolutives et l'application des règles d'hygiène veineuse. En cas de lymphœdème, il faut prévenir et traiter les mycoses des pieds et tout traumatisme cutané pouvant être responsable d'une poussée de lymphangite.

Dans la mesure du possible, il est nécessaire d'agir sur l'excès de poids et sur les troubles de la statique plantaire.

Pour arriver à avoir une bonne observance des traitements, il faut partir de la représentation que le patient possède de sa maladie. C'est à partir de cet acquis préalable que l'on pourra lui apporter l'information nécessaire. Le but est de lui donner les moyens de comprendre pourquoi il faut continuer à porter la contention élastique et pourquoi il faut éviter les surinfections sur les petites plaies. La compréhension de la notion de stase veineuse lui permettra de réaliser l'importance des facteurs qui gênent le drainage sanguin : excès de poids, mauvaises postures, strictions vestimentaires.

S'il n'existe pas de révolution thérapeutique dans la prise en charge d'un œdème veino-lymphatique, en revanche chacune des composantes thérapeutiques a fait d'énormes progrès : contention efficace, confortable et esthétique, techniques de drainage performantes, meilleure compréhension de la physiopathologie. Sur un autre volet les techniques d'évaluation et de quantification des œdèmes veino-lymphatiques ont elles aussi fait d'énormes progrès.

RÉFÉRENCES

1. Cluzan R. Les traitements du lymphatique dans l'insuffisance veineuse. Artères et veines 1993 ; 12 (2) 75-8.
2. Foldi E. Physiothérapie complexe décongestive. Éditions Frison-Roche, Paris, 1993.

  ©Editions Phlébologiques Françaises 2000