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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Une grosse jambe chronique peut devenir brutalement chaude, inflammatoire, douloureuse, avec une augmentation de l'œdème. Cela peut traduire une thrombose aiguë, mais également une infection. Si les angiologues sont rompus au diagnostic de phlébite et de lymphangite, deux autres tableaux à bien connaître sont l'érysipèle et la cellulite infectieuse.
L'érysipèle, la plus fréquente des complications infectieuses des membres inférieurs, est une forme superficielle de la cellulite infectieuse.
Le germe le plus fréquemment mis en cause est le streptocoque A.
Les facteurs prédisposants sont l'insuffisance veineuse ou lymphatique, l'alcoolisme, le diabète, le syndrome néphrotique, et les syndromes immunodéficitaires, en particulier le SIDA.
La porte d'entrée est souvent masquée au moment de la déclaration de l'érysipèle. Il peut s'agir d'un intertrigo digitoplantaire, d'un ulcère de jambe ou d'une mycose.
L'érysipèle touche surtout la femme d'âge mur, avec des pics saisonniers au printemps et en automne.
Le tableau est plus souvent stéréotypé :
La lésion est bien limitée, mais le plus souvent sans bourrelet au niveau des membres inférieurs. Rarement peuvent être visibles des vésicules ou un purpura.
Une numération formule sanguine n'est pas nécessaire, mais si elle est faite, elle montrera une hyperleucocytose à polynucléaires.
Les prélèvements bactériologiques sont inutiles car le plus souvent négatifs. Ceci est lié au fait que dans l'érysipèle, la densité microbienne, bien que réelle, soit très faible au niveau cutané. Cependant le streptocoque peut être mis en évidence par les techniques sophistiquées d'immunofluorescence.
Le diagnostic différentiel est facile, avec une poussée de lymphangite, un eczéma variqueux, une phlébite, une boréliose, une métastase cutanée d'un cancer profond, notamment le cancer du sein.
L'évolution de l'érysipèle traité est toujours favorable en 24 à 48 heures.
La desquamation secondaire signe la présence du streptocoque.
Très rarement l'évolution peut se faire vers une cellulite plus sévère.
En revanche, la récidive est très fréquente pouvant parfois nécessiter un traitement par extencilline ou oraciline au long cours (une injection intra-musculaire d'extencilline tous les 15 jours).`
Le traitement de l'érysipèle peut ête réalisé en ambulatoire, sans hospitalisation, à condition que l'on soit sûr qu'il ne s'agit pas d'une cellule infectieuse profonde et que l'on puisse exercer une surveillance quotidienne.
Deux protocoles sont possibles :
Les cellulites infectieuses non nécrosantes sont fréquentes.
Il s'agit d'une infection plus profonde que l'érysipèle, caractérisée par une inflammation diffuse du tissu cellulaire sous-cutané, dans laquelle un fin exudat non purulent s'étend le long des plans de clivage des espaces interstitiels et cellulaires.
Le germe responsable est le plus souvent un staphylocoque, se développant sur un terrain favorable : alcoolisme, diabète, SIDA.
Le tableau clinique est bruyant et rapide, mais la différence avec l'érysipèle est que la limite des bords n'est pas nette, et qu'ils ne sont pas surélevés ; il existe souvent des vésicules ou des bulles sous-cutanées en formation.
La densité des bactéries est importante, et la ponction de liquide de vésicules ou de bulles avec enquête bactériologique, devient rentable, sans oublier le prélèvement de la porte d'entrée qui est fondamentale.
Les diagnostics différentiels sont les mêmes que ceux de l'érysipèle.
Il existe aussi des cellulites de contact à l'eau de mer polluée ou à l'eau stagnante, développées à partir de germes rares (aéromonas hydrophylia) ; ces germes sont insensibles aux antibiotiques de première intention. Une évolution nécrosante est dans ce cas possible.
Un autre diagnostic différentiel, rare est la pyomyosite staphylococcique, abcès développé au niveau des muscles des membres inférieurs chez les toxicomanes infectés par le SIDA. L'existence d'une épidémie en 1997 à Paris de pyomyosite staphylococcique implique de faire systématiquement un dosage des CPK chez tout patient présentant un placard érythémateux des membres inférieurs évoquant une cellulite infectieuse.
L'évolution d'une cellulite infectieuse est souvent plus grave que celle d'un érysipèle : l'amélioration des signes cliniques est plus lente (plusieurs jours). Il existe un risque de septicémie et de métastases septiques. Parfois l'évolution peut se faire vers un choc septique. Souvent des abcès sous-cutanés se forment, nécessitant une évacuation chirurgicale.
La possibilité de survenue d'une thrombose veineuse profonde ne doit pas être écartée (HBPM à doses préventives).
Il faut penser au rôle néfaste des anti-inflammatoires non stéroïdiens : il est fréquent face à une grosse jambe inflammatoire de voir prescrire des AINS, mais ils favorisent la transformation en formes nécrosantes. Ils sont toujours contre-indiqués.
Le traitement de la cellulite infectieuse associe la pénicilline G intra-veineuse relayée par la forme orale, de façon plus prolongée que pour l'érysipèle.
Les aminosides sont volontiers associés, à cause de leurs actions synergiques avec la pénicilline et de leur efficacité sur l'aéromonas hydrophylia.
Si l'on pense à une atteinte staphylococcique (terrain diabétique, formation d'abcès cutanés, début progressif), la pénicilline M est utilisable :
En cas d'allergie aux bêtalactamines, on peut utiliser la vancomycine.
L'augmentin®, qui normalement devrait marcher, est régulièrement constaté comme inefficace.
Le traitement associe l'alitement en milieu hospitalier et la surélévation du membre atteint, à l'héparinothérapie et l'antibiothérapie.
C'est la forme la plus grave des urgences dermatologiques. Observées de plus en plus fréquemment, elles nécessitent une prise en charge spécialisée en milieu hospitalier.
Il s'agit d'une inflammation étendue, d'origine infectieuse et d'évolution nécrosante, des tissus conjonctifs sous-cutanés et de la peau sus-jacente.
Elles touchent essentiellement les membres inférieurs.
De nombreux types cliniques ont été décrits dont la fasciite nécrosante et la gangrène gazeuse.
La fasciite nécrosante a été décrite sous deux formes :
D'autres types de cellulites nécrosantes ont été décrits : gangrène gazeuse, cellulite crépitante, cellulite synergistique, phycomycose, cellulite à anaérobies, fasciite nécrosante, gangrène de Meleney, gangrène de Fournier, gangrène des artéritiques.
Tous ces termes sont quasiment synonymes. En pratique, une classification exacte est impossible, le seul point important est de faire rapidement le diagnostic de forme nécrosante et de l'adresser en urgence au chirurgien.
Les dégâts anatomiques réels sont toujours plus importants que ne le laisse supposer la clinique : il faut systématiquement rechercher une atteinte musculaire, par un dosage des CPK.
Les terrains les plus souvent atteints sont les patients âgés chez qui les AINS ont été prescrits (les AINS sont contre-indiqués sur toute inflammation aiguë d'une grosse jambe chronique).
Le tableau clinique se présente comme une grosse jambe aiguë fébrile, mais qui présente des signes de gravité :
Un terrain particulier avec un diabète décompensé, une insuffisance rénale, un alcoolisme chronique sont à rechercher.
L'enquête bactériologique doit être débutée en urgence : hémoculture, prélèvements locaux directs et au niveau de la porte d'entrée.
Les diagnostics différentiels sont les nécroses cutanées des CIVD, la nécrose cutanée des antivitamines K.
La mortalité est de 20 à 40 %, du fait de la survenue d'un choc septique, d'une embolie pulmonaire ou d'une autre complication du décubitus.
Les séquelles locales des zones de nécrose sont fréquentes.
Le traitement associe les mesures de réanimation à l'antibiothérapie par voie générale, associé à l'héparinothérapie, à l'hyperalimentation et à la rééducation.
La chirurgie précoce en urgence est impérative, mais le plus souvent délabrante, difficile, avec réalisation du pansement au bloc opératoire.
C'est au début de la formation du tableau clinique que le diagnostic est difficile. Les signes de gravité ne sont pas toujours présents. Il faut se méfier de l'absence de réponse au traitement après 24 heures d'antibiotiques.
Toute cellulite infectieuse des membres inférieurs peut évoluer vers une forme nécrosante, elle peut également masquer une pyomyosite (intérêt du dosage des CPK). En pratique, il faut toujours dessiner au feutre les limites des plaques érythémateuses et assurer une surveillance quotidienne sous traitement antibiotique.
L'exploration chirurgicale est nécessaire en cas de persistance ou d'aggravation des signes locaux. Une autre solution est d'utiliser l'imagerie IRM.
L'IRM est capable de faire la différence entre une cellulite infectieuse non nécrosante, une forme nécrosante ou une pyomyosite.
En conclusion, devant une grosse jambe douloureuse aiguë, avec fièvre et adénopathie inguinale, il faut penser à :
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000