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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Les sièges les plus fréquents des récidives post-chirurgicales se trouvent à l'aine au niveau de la crosse de la grande veine saphène, et au creux poplité au niveau de la crosse de la petite veine saphène.
a) Mécanismes
1) Les causes anatomiques se situent soit à la jonction saphéno-fémorale soit à distance d'elle.
Dans le premier cas elles peuvent être induites par une malfaçon technique :
- ligature trop basse de la grande veine saphène interne à distance de la jonction saphéno-fémorale avec persistance d'un moignon de crosse ;
- persistance d'une branche antérieure sous-fasciale (cause la plus fréquente) ;
- existence d'une veine saphène accessoire ;
- existence d'une veine collatérale s'abouchant directement dans la veine fémorale commune.
Enfin les récidives ayant une cause anatomique proche de la jonction saphéno-fémorale sont parfois le fait d'une erreur de stratégie : ligature isolée, clip, points de fuite distaux...
Les causes anatomiques siégeant à distance de la jonction saphéno-fémorale sont essentiellement représentées par l'existence d'une perforante haute ou d'une veine collatérale de la crosse communiquant avec le réseau veineux profond pelvien.
2) Les causes hémodynamiques sont la conséquence d'une rupture de l'équilibre entre la pression intraveineuse et la résistance pariétale. Ainsi, elles résultent soit d'une insuffisance veineuse profonde ilio-fémorale (thrombose, avalvulation), soit d'une hyperpression associée à une hyperdistensibilité pariétale. Cette dernière situation se rencontre le plus souvent chez la femme enceinte ou chez les individus prédisposés familialement et occupant des postes de travail debout.
b) Aspects
Une fois leur mécanisme d'origine expliqué, ces récidives vraies à l'aine peuvent se présenter sous deux aspects : soit une « néocrosse » saphène interne, soit un aspect de néovasculogenèse.
Ce que les échographistes ont appelé « néocrosse » ne correspond aucunement à une néoformation, mais à la dilatation ampulaire secondaire d'une veine laissée en place.
Typiquement, ces « néocrosses » ont pour origine une veine collatérale antérieure sous-fasciale, souvent plaquée à la veine fémorale dans ses derniers centimètres et se terminant dans l'angle saphéno-fémoral. Ainsi dissimulée, elle a pu être laissée en place lors de la première intervention.
Ces néocrosses saphènes possèdent une paroi beaucoup moins épaisse, moins riche en fibres musculaires que celle d'une veine initiale. De ce fait, les « néocrosses » apparaissent ectasiques et tortueuses.
La néovasculogenèse vraie correspond à un réseau de veinules à parois fines et fragiles, en tête de méduse, noyée dans un tissu fibreux cicatriciel. On parle parfois de « cavernomes ».
Ces petits vaisseaux recanalisent un tronc veineux sous-jacent, source de récidive à distance de l'aine.
Cette néovasculogenèse serait induite par des phénomènes hémodynamiques (augmentation de la pression transpariétale) et par les médiateurs biochimiques responsables de la prolifération des cellules endothéliales. Enfin, pour certains auteurs, son apparition serait favorisée par la section chirurgicale du vaisseau.
A ce niveau les récidives sont particulièrement fréquentes car la région du genou reçoit la confluence de la veine poplitée, des veines jumelles et soléaires, et de la petite veine saphène.
Sur le plan hémodynamique, du fait de la situation intra-musculaire des veines jumelles et soléaires, cette région est le siège de très importantes variations de pression. Le réseau intra-musculaire est en effet un volumineux réservoir sanguin qui est brutalement mobilisé lors de la contraction musculaire. La pression dynamique qui s'exerce lors de la marche dans ce réseau veineux profond dépend du débit sanguin (Q) lui-même dépendant du volume sanguin, et de la résistance de l'écoulement (R), selon la formule : P = Q x R. La pression qui règne dans le réseau poplité augmentera donc considérablement en cas de gêne à la vidange veineuse (compression posturale, étirement, effort en respiration bloquée). Elle augmentera également en cas d'augmentation de diamètre des jumelles responsables d'une augmentation du volume veineux sanguin intra-musculaire.
Par exemple, une récidive de varices du creux poplité peut être due à une veine perforante du creux poplité apparue quelques mois après une crossectomie et un éveinage de la petite veine saphène. Ce type de récidives s'observe d'autant plus fréquemment que les veines jumelles sont ectasiques et que le volume sanguin intra-musculaire est important.
D'un point de vue pathogénique, avant crossectomie, le reflux par la petite veine saphène constituait une sorte de soupape de sécurité face à l'hyperpression régnant dans le réseau poplité.
Après crossectomie au ras de la veine poplitée et éveinage de la petite veine saphène, l'hyperpression de la veine poplitée, d'autant plus importante que les veines jumelles sont dilatées ou qu'il existe un frein à l'écoulement sanguin, va trouver une nouvelle soupape dans le développement d'une veine perforante du creux poplité.
La rapidité de survenue et le siège initial de ces récidives montre bien que la source de l'hyperpression et du reflux sanguin siège au niveau du carrefour poplité et non sur les perforantes jumelles.
Dans d'autres cas, les récidives précoces sont à prévoir pour des raisons anatomiques : dilatation anévrysmale de la crosse petite saphène à la jonction saphéno-poplitée, sous-aponévrotique, reflux haut associé prolongeant la crosse de la petite saphène dans une veine perforante de cuisse intra-musculaire.
Ces différents cas de figure montrent bien que le traitement des varices des membres inférieurs ne peut obéir à des grilles toutes prêtes. Il faut s'adapter à chaque cas de figure, et maîtriser chacune des techniques : sclérose sous échographie, phlébectomie ambulatoire, éveinage par invagination sur fil, pour adapter à chaque cas la technique ayant les meilleures chances de succès.
Ainsi devant une patiente ayant
un creux poplité complexe ou des veines jumelles très dilatées,
le discours doit être adapté : il ne faut pas promettre des résultats
définitifs, et il faut insister sur les règles d'hygiène
veineuse, l'intérêt des phlébotoniques et de la contention,
et la nécessité d'un suivi annuel.
Perrin P. L'insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. Éditions Medsi, Paris, 1990.Davy A., Ouvry P. Recurrence of varicose veins. Phlebology 1986 ; 1 : 15-21.
Rettori R. Les récidives variqueuses post-chirurgicales. Phlébologie 1986 ; 39 (1) : 89-98.
Lefebvre-Villardebo M. Le carrefour anatomique saphéno-fémoral, source de récidive variqueuse. In : Phlébologie 89, J. Libbey, Eurotext : 1006-8.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000