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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Ce phénomène est décrit depuis le milieu des années soixante-dix [2] et cependant il en est rarement fait mention dans les articles sur le traitement des thromboses veineuses profondes des membres inférieurs.
Cet effet secondaire soulève le problème d'une atteinte hépatique médicamenteuse atypique et bénigne puisque sans aucune manifestation clinique rapportée à ce jour [3].
Parmi les enzymes sécrétées par le foie, le groupe des transaminases comprend :
Leurs valeurs normales sont de 20 à 40 UI/l pour l'ASAT et de 20 à 45 UI/l pour l'ALAT.
Cependant la température à laquelle sont effectués leurs dosages peut faire varier les résultats du simple au double.
On parle d'hypertransaminasémie lorsqu'il existe une élévation au-dessus de ces valeurs normales, ou lorsqu'il existe une élévation statistiquement significative par rapport à un dosage antérieur.
D'autres enzymes hépatiques peuvent être dosées, mais leur spécificité est moins bonne :
L'ensemble de ces tests hépatiques de même que les tests d'excrétion de la bilirubine sont assez peu sensibles aux atteintes d'origine médicamenteuse. C'est pourquoi l'étude de la tolérance hépatique aux médicaments est surtout réalisée par le dosage des transaminases.
Dans plus de 80 % des cas, les transaminases peuvent s'élever dès le quatrième jour de façon significative, que les posologies d'héparine soient fortes ou faibles.
Le pic se situe vers le huitième jour de traitement ; le taux initial est alors multiplié en moyenne par :
Le retour à la normale s'effectue dans les 2 semaines qui suivent l'arrêt de l'héparine. Il n'a jamais été décrit de prolongations de l'élévation des transaminases au-delà de la deuxième semaine qui suit l'arrêt du traitement. Parfois, dans 20 % des cas, le retour à la normale s'effectue durant le traitement lui-même [4].
Cette anomalie touche souvent les sujets masculins et jeunes, chez qui la fréquence d'élévation des transaminases atteint 100 % des cas. La posologie du traitement par héparine, qu'elle soit non fractionnée ou de bas poids moléculaire, n'intervient pas de façon évidente ; il n'y a pas d'effet-dose dans la plupart des essais cliniques menés à terme.
Un taux élevé de transaminases avant le traitement par héparine semble précéder des élévations plus fortes surtout pour l'ALAT.
L'origine de l'héparine utilisée pourrait intervenir, les modifications décrites semblant plus nettes et plus fréquentes sous héparine d'origine porcine que sous héparine d'origine bovine [5].
Le poids moléculaire moyen de l'héparine utilisé ne semble pas jouer de rôle décisif et les HBPM ne se comportent pas différemment de l'héparine non fractionnée. D'autre part, les agents apparentés à l'héparine, l'héparinoïde semi-synthétique SP54 de même que le Dextran 70, déclenchent le même type d'effet indésirable.
Enfin, il faut se rappeler que les valeurs de base des transaminases montrent une grande disparité d'un sujet à l'autre chez le futur opéré, avant tout traitement et en l'absence clinique de pathologie connue pour s'accompagner d'élévation des transaminases. Ces valeurs de base des transaminases chez le futur opéré peuvent varier de 1 à plus de 300 UI/l.
Les autres enzymes hépatiques peuvent également s'élever. Les gamma-GT s'élèvent dans 4 des 8 études [3]. Mais leur élévation est faible, à la limite de la significativité. De même, la LDH n'est retrouvée trop élevée que dans 3 essais sur les 10 qui la mentionnent et chez à peu près le tiers des patients.
De même, les phosphatases alcalines ne s'élèvent de façon significative que dans 2 essais sur les 14 qui les mentionnent. Par contre, la bilirubine n'est jamais élevée dans les 7 essais qui en font référence.
L'élévation transitoire des transaminases est une constatation très fréquente lors du traitement par héparine ou de composés voisins. Sans aucune conséquence clinique, cette anomalie biologique soulève le problème d'une atteinte hépatique médicamenteuse atypique et bénigne.
A ce jour, cet effet indésirable apparaît sans aucune importance clinique car, malgré sa fréquence et le nombre considérable de traitements par HBPM pratiqués chaque année (mais de façon rarement prolongée), aucune manifestation clinique hépatique n'a jamais été mentionnée, contrairement aux anti-vitamines K.
Il n'y a aucune relation avec des antécédents de traitement par héparine. Le seul inconvénient de cet effet indésirable provient du risque d'erreur de diagnostic : une élévation des transaminases soulève l'hypothèse d'une récidive asymptomatique d'infarctus ou d'embolie pulmonaire sous héparine.
La plupart des grands essais cliniques et les articles de synthèse sur les traitements des phlébites par héparine ne mentionnent pas cet effet indésirable. Cet état de fait explique la méconnaissance de cet effet secondaire des héparines par la plupart des phlébologues, mais laisse entendre qu'elle est sans grande importance pratique aux yeux de la communauté médicale.
Méconnu, cet effet secondaire
de l'héparine pourrait entraîner des investigations tout à
fait inutiles. En aucun cas, il n'est nécessaire d'interrompre ou de
modifier un traitement par HBPM.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000