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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Parallèlement aux progrès réalisés en échographie Doppler pulsé et couleur ou en imagerie tridimensionnelle, l'échographie de haute fréquence s'est développée permettant la visualisation des varicosités intradermiques.
Quel est l'intérêt de cette technique pour le phlébologue ?
L'échographie de haute fréquence se définit par l'utilisation de sondes d'une fréquence supérieure à 15 MHz permettant de visualiser la peau et ses structures : vaisseaux dilatés et follicules pileux.
Il s'agit en fait d'un seuil de résolution à partir duquel ces structures peuvent être identifiées. Plus la fréquence d'une sonde échographique sera élevée, mieux seront visibles les structures superficielles comme le derme et l'épiderme, et plus haute sera la résolution permettant d'identifier les structures de très petit calibre.
D'une façon pratique, la visualisation de :
D'autre part, la visualisation de structures cutanées très fines, telles les varicosités, nécessite une résolution inférieure à 0,1 mm.
Au début des années quatre-vingts, les sondes d'une fréquence comprise entre 10 et 13 MHz ont été essayées par les dermatologues pour visualiser la peau ; mais elles ne donnaient pas une résolution suffisante pour évaluer de façon constante le diamètre et la profondeur des varicosités. Les premiers prototypes d'appareil d'échographie de 20 MHz ont été réalisés en 1988, en collaboration avec la société Vermon, et testés par différents auteurs (Querleux, Berson, Feuillard, Diridollou, Pourcelot) [1].
Nous avons disposé d'un tel prototype en 1992 et présenté son intérêt dans la visualisation des varicosités lors d'une séance de la Société Française de Phlébologie en 1994 [2].
Aujourd'hui, l'échographie de haute fréquence devient l'outil le plus performant pour visualiser les varicosités, repérer leurs veines d'alimentation, déterminer leur profondeur et leur diamètre et réaliser de véritables microcartographies veineuses.
Trois appareils sont actuellement disponibles sur le marché :
- le Dermcup, appareil français ;
- le Dermascan, appareil danois ;
- le Dub, appareil allemand.
Il s'agit d'un appareil d'échographie temps réel mode B, utilisant une sonde à balayage sectoriel mécanique.
Cette sonde permet la réalisation d'une coupe de la peau sur 5 mm de profondeur et 6 mm de largeur. Cette coupe apparaît à l'écran, sous forme d'une image numérisée, affichée en 256 niveaux de couleur. L'image est extrêmement grossie. Le derme apparaît sur une épaisseur de 4 à 6 cm. Il s'agit donc d'une véritable microscopie échographique de la peau.
La visualisation des structures intradermiques est rendue possible grâce à l'excellente résolution de l'appareil : 0,08 mm en résolution axiale et 0,2 mm en résolution latérale.
Les varicosités, d'un diamètre supérieur à 0,1 mm, deviennent alors apparentes, d'aspect hypoéchogène, dans le tissu dermique qui, lui, est hyperéchogène du fait de sa structure fibreuse.
Il est possible de suivre une varicosité sur son trajet intradermique et de repérer ses veines d'alimentation, réalisant ainsi de véritables microcartographies veineuses.
La jonction entre le derme et l'hypoderme apparaît nettement : le derme est hyperéchogène et l'hypoderme hypoéchogène du fait de sa structure graisseuse. Le petit diamètre du capteur permet d'avoir une faible surface de contact de la sonde sur la peau (2 cm2), ce qui autorise les explorations en temps réel sur pratiquement toutes les régions du corps (yeux, ongles ou nez).
L'appareil français, le Dermcup, est entièrement informatisé, permettant le gel de l'image avec mesure du diamètre et de la profondeur des varicosités, le repérage des veines d'alimentation, le stockage des images sur disque dur, disquette ou CD-ROM, et la visualisation de séquences d'images.
Différentes méthodes ont été utilisées pour visualiser les varicosités des membres inférieurs et repérer leur veine d'alimentation : biopsies cutanées, microphlébographies, capillaroscopies en pleine peau, Doppler... Les biopsies définissent leur profondeur et leur diamètre mais il s'agit d'un examen invasif et statique ne permettant pas de visualiser les veines d'alimentation. Les microphlébographies sont de réalisation difficile et définissent mal les veines d'alimentation qui sont projetées, avec les varicosités, sur un même plan. Les capillaroscopies en pleine peau ne visualisent que l'extrémité des papilles dermiques, et le Doppler, avec des sondes de 10 MHz, ne permet de repérer que les veines d'alimentation incontinentes.
L'échographie de haute fréquence est actuellement la meilleure méthode de visualisation des varicosités. D'un point de vue fondamental, elle a permis de mieux comprendre leur physiopathologie et de les classifier ; elle autorise aujourd'hui la réalisation de véritables microcartographies veineuses. Sa capacité à déterminer le diamètre et la profondeur des varicosités doit permettre de mieux utiliser les paramètres du laser. Enfin, dans le traitement des angiomes plans, l'échographie de haute fréquence permet de définir l'extension en profondeur d'un angiome et donc les chances de succès d'un traitement par laser.
L'analyse échographique des veinules intradermiques permet de les classer en 5 catégories :
Les varicosités linéaires centrées ou non, ainsi que les matings, ont un temps de remplissage normal, de l'ordre de 2 à 3 secondes après test de vitropression. Les varicosités angiomateuses ainsi que les varicosités multiplans ont un temps de remplissage très court, inférieur à 1 seconde.
Cette classification, appelée classification VT des varicosités en fonction de la veine d'alimentation (V) et du temps de remplissage (T), permet de distinguer les varicosités accessibles au traitement sclérosant (les linéaires centrées, cas le plus fréquent) de celles relevant du traitement laser (matings et varicosités angiomateuses). Quant aux varicosités multiplans, elles restent de traitement difficile, échappant le plus souvent aussi bien à la sclérose qu'au laser.
Trois paramètres de laser sont essentiels à déterminer avant un traitement de varicosités : la longueur d'onde, la durée des pulses et la fluence. La longueur d'onde est choisie en fonction de la cible chromophore mais également en fonction de la profondeur de la varicosité. La durée des pulses est directement proportionnelle au diamètre des varicosités. L'échographie de haute fréquence permet de déterminer ces deux derniers paramètres.
La détermination du type de varicosités et le repérage précis de la veine d'alimentation permettent de dessiner de véritables microcartographies veineuses cutanées permettant un traitement plus efficace des varicosités, à l'instar des cartographies veineuses dans la chirurgie des varices.
Les angiomes plan sont accessibles au laser à condition que leur développement en profondeur ne dépasse pas le tiers moyen du derme. Lorsque l'angiome se développe dans le derme profond ou l'hypoderme, le pronostic est moins bon.
Nombreuses sont les applications en dermatologie, telle l'étude du vieillissement cutané, évalué par la mesure de l'épaisseur du derme. De même, l'étude de l'extension en profondeur des tumeurs cutanées peut être réalisée par l'échographie de haute fréquence [3].
Enfin, une dernière application est l'évaluation quantifiée de la cellulite, en mesurant les variations d'épaisseur du derme qui correspondent à l'infiltration hydrique.
Étudiée depuis une dizaine d'années sur des appareils prototypes, déjà développés au Danemark et en Allemagne, l'échographie de haute fréquence devient aujourd'hui accessible aux médecins français grâce à la commercialisation d'un appareil permettant toutes les applications vasculaires et dermatologiques. Son développement passera soit par l'utilisation du Dermcup, soit par le développement de sondes de haute fréquence sur les appareils d'échographie déjà existants.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000