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P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo, 75116 PARIS.
Les études épidémiologiques nous permettent-elles de définir de la même manière des facteurs de risque veineux ?
L'établissement d'un score nécessite un travail en plusieurs étapes :
L'épidémiologie, avec ses méthodes descriptives, permet de soulever des hypothèses sur le rôle d'un facteur de risque ; elle peut aller encore plus loin et accumuler des arguments convaincants pour dire que tel facteur est la cause ou une des causes d'une maladie.
D'une façon générale, ces enquêtes épidémiologiques procèdent en comparant des groupes de sujets diversement exposés aux facteurs dont on cherche à analyser les rôles et parmi lesquels certains sont atteints de la maladie étudiée et d'autres sont indemnes.
Le risque veineux est la probabilité de survenue de signes cliniques objectifs d'insuffisance veineuse pendant un intervalle de temps donné. Il est nécessaire de choisir les signes objectifs tels l'œdème des membres inférieurs, la présence de varices (définies comme des veines superficielles tortueuses, dilatées et siège d'un reflux sanguin), l'existence de troubles cutanés tels un eczéma variqueux, une dermite ocre, une hypodermite chronique, des lésions d'atrophie blanche, des ulcères variqueux.
A l'évidence, cette probabilité n'est pas la même pour tous les individus d'une population. Le risque peut varier en fonction de certaines caractéristiques individuelles comme le sexe, l'âge, le poids, l'hérédité, certains facteurs socio-économiques ou certains paramètres biologiques comme une augmentation de la pression intra-veineuse. Ce sont ces facteurs que l'on appellera les facteurs de risque.
Un facteur de risque veineux sera donc toute variable liée statistiquement à la survenue ou à l'aggravation d'une insuffisance veineuse. Cependant, ce n'est pas parce qu'un facteur est statistiquement lié à l'insuffisance veineuse qu'il en est nécessairement la cause.
Un facteur, pour être causal d'une maladie, n'a pas obligatoirement besoin d'être présent de manière nécessaire ni même suffisante. Par exemple, l'hérédité variqueuse, les antécédents de grossesse, l'excès de poids sont des facteurs de risque connus d'insuffisance veineuse. Plus le nombre de facteurs étiologiques présents est important, plus le risque est élevé. Mais la maladie peut apparaître en l'absence d'un ou de plusieurs de ces facteurs. Il est possible qu'une insuffisance veineuse survienne chez une personne n'ayant aucune hérédité, nullipare et sans surcharge pondérale.
Un facteur de risque sera lié à l'insuffisance veineuse si une modification de sa fréquence entraîne une modification de la fréquence de l'insuffisance veineuse dans la population étudiée.
Toute la problématique sera, devant une association statistique entre un facteur et une maladie, de savoir si la relation ainsi observée est causale. En effet, il existe différents types d'associations statistiques qui n'ont pas le même sens. Il peut exister des biais liés à une erreur quelconque ou au hasard. Par exemple, on a pu constater que l'évolution d'un ulcère variqueux vers la cicatrisation est plus longue chez les patients hospitalisés que chez les patients traités en ville [1]. Mais l'explication peut résider dans le fait que ce sont les malades initialement les plus gravement atteints qui vont à l'hôpital, alors que les cas moins graves sont soignés par leur médecin traitant habituel.
Un autre type d'association statistique erronée est celle qui est due à un tiers-facteur ou facteur concomitant.
Il existe des méthodes statistiques qui permettent de prendre en compte un ou plusieurs tiers-facteurs et de les neutraliser. Encore faut-il avoir pensé à recueillir les données concernant ces tiers-facteurs.
Pour étudier le rôle causal d'un facteur de risque, il est donc important de bien choisir les paramètres en jeu et les biais susceptibles d'interférer.
Cependant la façon la plus probante d'établir définitivement une liaison causale est de disposer de deux groupes absolument comparables, c'est-à-dire constitués par tirage au sort, un groupe volontaire étant exposé aux facteurs, l'autre non, et comparer dans chacun des groupes l'incidence de la maladie. Cela n'est pas toujours possible pour des raisons éthiques et pratiques. Comment, par exemple, faire fumer un groupe de patients non fumeurs pour s'assurer du développement de l'artériosclérose chez les fumeurs ?
En épidémiologie, il est le plus souvent impossible de créer une situation expérimentale ; on est toujours en situation d'observation, c'est-à-dire où l'enquêteur ne peut que tenir compte au mieux des circonstances du terrain, sans pouvoir agir sur les conditions d'exposition aux facteurs étudiés.
En l'absence de preuves expérimentales, la méthode consiste à s'entourer d'un certain nombre de garanties et de conserver une cohérence avec les connaissances actuelles. Le bon sens reste la meilleure arme aujourd'hui pour définir les facteurs de risque veineux.
La maladie veineuse est une maladie chronique et évolutive. Il existe au départ un terrain prédisposé (dans les mêmes conditions, tout le monde ne fait pas de varices) mais l'hérédité n'est une condition ni nécessaire, ni suffisante. Tout se passe comme s'il fallait un concours de circonstances pour définir un terrain prédisposé : hérédité et/ou modification de l'équilibre hormonal, modifications du régime alimentaire, sédentarité, prédisposition biologique telle une dysrégulation du tonus veineux ou de l'hémostase. Sur ce terrain prédisposé, la maladie veineuse va évoluer par poussées évolutives déclenchées ou aggravées par certains facteurs : grossesse, variation brutale de poids, port de charges lourdes, chaleur, thrombose.
Définir un risque veineux pourrait donc revenir à connaître l'histoire naturelle de l'insuffisance veineuse et le rôle de certains facteurs cliniques ou comportementaux dans l'évolution de la maladie.
La définition épidémiologique de la notion de facteur de risque implique qu'une modification du niveau d'exposition à un facteur dans la population entraîne une modification de la fréquence de la maladie dans cette population.
Pour cela, le meilleur modèle est de comparer l'incidence de la maladie dans des groupes de sujets diversement exposés aux facteurs de risque. En effet, seule l'incidence est une mesure de la fréquence de la maladie permettant de juger du rôle des facteurs sur la survenue de la maladie, puisqu'elle mesure l'apparition des nouveaux cas dans une population pendant une certaine période (la prévalence, qui reflète les cas existant pendant la période, est influencée par la durée de la maladie, l'efficacité des soins médicaux...).
Pour juger du fait que l'exposition aux facteurs étudiés modifie l'incidence de la maladie, on utilise un indice épidémiologique, appelé risque relatif, qui permet de comparer l'incidence dans des groupes de sujets soumis à des expositions différentes. Si on veut comparer deux groupes de sujets, les uns étant exposés aux facteurs étudiés, les autres ne l'étant pas, le risque relatif est le rapport de l'incidence dans le groupe exposé et de l'incidence dans le groupe non exposé.
Si le facteur étudié ne joue pas un rôle causal, il ne doit pas exister de différence d'incidence entre les sujets exposés et les non exposés : dans ce cas, le risque relatif doit être égal à 1.
S'il est supérieur à 1, cela signifie que la présence du facteur entraîne une augmentation de la probabilité d'apparition de la maladie. Par exemple, un risque relatif de 2 signifie que les sujets exposés au facteur de risque ont une probabilité 2 fois plus élevée d'avoir la maladie que les non exposés (le risque étant défini comme la probabilité d'apparition d'un événement).
En ce qui concerne l'insuffisance veineuse, de nombreuses études ont mis l'accent sur les facteurs environnementaux et les modes de vie [2-20]. L'insuffisance veineuse n'apparaît plus comme une maladie uniquement héréditaire. Sinon comment expliquer le fait que l'incidence des varices augmente dans les populations industrialisées, alors que la natalité baisse, et que la répartition dans le monde soit hétérogène, touchant principalement les populations industrialisées. Le facteur génétique ne peut expliquer pourquoi les populations habituellement indemnes de varices vont en développer en cas de migration dans les pays industrialisés, avec une fréquence proche de celle des populations du pays d'accueil [2, 7, 12, 21, 22].
Les facteurs de risque veineux (Tableau I) qui ont été individualisés dans les différentes études sont les suivants : l'âge, le sexe, l'ancienneté de la vie sédentaire, l'excès de poids, le nombre de grossesses à terme, la position de travail (assise ou debout), le port de charges lourdes, l'hérédité, les strictions vestimentaires, les modifications alimentaires, l'absence d'exercice physique, le tabac, la pilule contraceptive, la chaleur. On a pu également évoquer un lien avec certains groupes sanguins ou une anomalie de la fibrinolyse sanguine [23].
Les varices apparues après un épisode de thrombose veineuse profonde ou bien un traumatisme ou la création d'une fistule artérioveineuse sont considérées à part, en tant que varices secondaires à une cause précise (en général, soit une lésion pariétale, soit une augmentation de la pression par avalvulation ou obstacle au retour veineux).
Les facteurs de risque les mieux
documentés sont le sexe, l'âge, l'ancienneté de la vie sédentaire,
l'excès de poids, le nombre de grossesses à terme, l'hérédité
et la posture de travail. La pratique d'un sport et la sensation de lourdeurs
de jambe constituent des facteurs de risque hautement probables mais jusqu'à
présent peu documentés.
| • Sexe âge | • Posture de travail |
| • Hérédité | • Transports |
| • Poids | • Lourdeurs de jambe |
| • Taille | • Œdèmes |
| • Grossesses à terme | • Varicosités |
| • Traitements hormonaux | • Strictions vestimentaires |
| • Tabagisme | • Trouble statique plantaire |
| • Alimentation | • Anomalie de la coagulation |
| • Constipation | • Antécédents de thrombose veineuse |
| • Sport | • Groupe sanguin |
| • Chaleur | • Système HLA |
| • Port de charges lourdes |
Tableau I. Facteurs de risque veineux
Dans l'étude de Bâle [4, 24], les varices sont plus fréquentes chez les femmes présentant un surpoids. Mais chez l'homme l'excès de poids est relié à l'apparition de varicosités ou de varices réticulaires, mais pas de varices tronculaires.
Dans une étude cas témoin portant sur 500 patients dans chaque groupe, l'obésité définie comme un surpoids supérieur à 20 % par rapport au poids idéal est plus fréquemment associée à l'apparition de varices tronculaires et de varicosités [25].
L'étude de Jérusalem [26] démontre également l'association des varices avec une augmentation de l'indice de masse corporelle, supérieur à 25.
L'étude de Nouvelle-Zélande [27] démontre que les signes d'insuffisance veineuse sont d'autant plus sévères que la surcharge pondérale est importante, mais ceci chez les femmes uniquement.
L'étude de Framingham [3], étudiant l'incidence des varices avec un suivi de 16 ans, nous donne une mesure quantifiée du risque de surcharge pondérale : un surpoids avec un indice de masse corporelle compris entre 25 et 27 comporte un risque de développement de varices de 29 % ; si l'indice de masse corporelle est supérieur ou égal à 27, le risque passe à 39 %, mais cette différence n'est significative que chez les femmes.
Les médecins praticiens constatent quotidiennement l'apparition ou l'aggravation de signes d'insuffisance veineuse au cours des grossesses. Cependant la grossesse doit être considérée comme facteur de risque et non pas comme cause [28].
L'étude Néo-Zélandaise [27] montre que les femmes d'origine européenne, ayant un plus grand nombre de grossesses, présentaient un risque supérieur de développer des varices.
La relation entre les grossesses et les varices doit également tenir compte de l'âge et de la prise de poids. Dans l'étude d'une population sélectionnée dans un centre de soins, au Brésil [13], une relation a été retrouvée entre la fréquence des varices et le nombre des grossesses à terme, indépendamment de l'âge. Cependant, l'étude de Jérusalem [26] montre que ceci n'est vrai que dans la tranche d'âge 24-35 ans.
L'étude de Bâle [4, 24] retrouve également une fréquence plus importante de varices chez les femmes multipares par rapport aux nullipares.
L'étude de Framingham [3] est la seule étude longitudinale prenant en compte l'incidence des varices par rapport aux facteurs de risque. Le nombre de grossesses est associé à l'augmentation de l'incidence des varices, bien que cette association soit statistiquement non significative (p > 0,05).
Dans la quasi-totalité des études, la grossesse est considérée comme facteur de risque majeur, sauf dans l'étude américaine de Coon [29].
Le mécanisme d'aggravation des varices par les grossesses est probablement double : d'abord hormonal, lié à la progestérone dès le début de la grossesse [30] puis hémodynamique, lié au ralentissement du retour veineux à cause de l'augmentation de la pression intra-pelvienne et l'augmentation du volume sanguin circulant [28].
L'hérédité est un facteur de risque méthodologiquement plus difficile à étudier que la grossesse et l'obésité. Les résultats des études existantes sont intéressants mais soulèvent la nécessité d'études futures.
Les quelques études existantes ne semblent pas démontrer qu'il existe un modèle de transmission génétique simple [31]. L'étude française [32], étude clinique portant sur 134 familles (67 cas de varices, 67 cas témoins), montre que l'association des deux parents variqueux augmente sensiblement le risque de présenter à son tour des varices.
Une étude sur des cadavres de Noirs africains [33] a montré qu'ils avaient un nombre de valvules plus élevé que les populations du Caucase sur le même segment de veine. De plus, les populations provenant de pays où l'insuffisance veineuse a une prévalence faible présentent une prévalence élevée si leur pays d'adoption est un pays industrialisé [2, 12, 21, 22]. Ceci semble prouver que ce n'est pas le nombre de valvules plus élevées qui protègent les Noirs africains mais bien les modifications du mode de vie.
De plus en plus, les facteurs alimentaires sont incriminés par les différents auteurs [9, 12, 22].
Les premiers facteurs invoqués ont été l'excès de poids et la constipation dont l'implication est actuellement acquise comme facteur de risque. La constipation entraînerait une augmentation de la pression intra-pelvienne qui retentirait sur les veines des membres inférieurs.
Mais aujourd'hui, c'est la théorie des radicaux libres qui est de mieux en mieux documentée et qui envahit le domaine vasculaire. On la retrouve dans la genèse de l'athérosclérose avec les LDL-oxydés, mais aussi au niveau des veines où la vitamine E peut apparaître comme un protecteur de la paroi veineuse contre les radicaux libres, agissant au niveau de la cellule endothéliale.
L'étude de Beaglehole [27], portant sur des populations du Pacifique sud, montre que la fréquence des varices est basse chez les populations primitives mais élevée chez les populations ayant un mode de vie occidentalisé, c'est-à-dire contenant une alimentation riche en sucres raffinés et en graisses, et pauvre en fibres alimentaires et en aliments vitaminés.
Daynes [21] confirme la faible prévalence des varices chez les populations africaines ayant un mode de vie primitif.
Malhotra [9] montre que la fréquence des varices est plus élevée au nord de l'Inde qu'au sud, bien que la différence de température ait pu faire penser l'inverse. Parmi les différences dans le mode de vie, on retrouve des différences dans le mode alimentaire, notamment la présence d'aliments riches en fibres et en vitamines dans les populations du Sud.
Phillips et Burkitt [22] démontrent que la fréquence des varices dans les pays industrialisés est pratiquement équivalente chez les migrants et chez les populations d'origine.
Rivlin [34] puis Richardson [35] confirment ces différences entre les populations africaines et les populations occidentales.
Pour Melet [12], la carence relative en vitamine E est spécifique des pays industrialisés. Son argumentation repose sur un ensemble de faits :
En France, ce fait est confirmé par le dernier rapport de l'INSEE concernant les données sociales en 1996 : plus de 18 millions d'adultes, soit 57 % des femmes et 26 % des hommes, se plaignent de problèmes de circulation veineuse des membres inférieurs. Parmi ces adultes, près de 10 millions déclarent avoir des varices visibles. Le fait le plus marquant est l'apparition plus précoce de la pathologie, dans la tranche d'âge des 15 à 25 ans.
Cette augmentation se vérifie dans d'autres maladies dites de « civilisation » : le diabète, dont la fréquence a doublé ces 10 dernières années, passant de 3 à 6 % de la population française, et l'artériosclérose qui est devenue la première cause de mortalité en France, avant le cancer.
La posture de travail et la station debout prolongée sont classiquement accusées par les phlébologues d'être des facteurs aggravants. Ceci a été confirmé par l'étude israélienne [26] mais également par des études dans le cadre de la médecine du travail ou de la médecine militaire [14, 36]. L'étude de Framingham [3] aboutit aux mêmes conclusions. Mais l'étude brésilienne [13] ne retrouve pas de différence significative entre la posture de travail debout prolongée et l'incidence des varices.
Une nouveauté a été de considérer la station assise prolongée sur une chaise comme un facteur de risque majeur [37]. En effet, en position assise, le tonus musculaire se relâche ce qui permet une dilatation des veines intra-musculaires. Il existe de plus des facteurs compressifs comme par exemple le port d'une jupe ou d'un pantalon un peu serré à la taille, ou bien le fait de croiser les jambes. Le rebord de la chaise peut également comprimer les veines de la face postérieure des jambes.
L'étude de Sobaszek [14], multicentrique, randomisée, réalisée chez 1 823 femmes secrétaires, blanchisseuses, assistantes de bloc opératoire et personnel de crèches, a montré le rôle aggravant des stations assise ou debout prolongées, du port de charges lourdes (plus de 10 kg) et de la température du poste de travail (supérieure à 26 °C).
Les ceintures, jupes et pantalons serrés à la taille, les corsets et les gaines, les bottes serrées mais également les compressions liées aux jambes croisées en position assise, ont été accusés d'augmenter la pression intra-veineuse et de favoriser le développement des varices et des varicosités.
Ce facteur a été étudié par Mekky [10] dans les années soixante chez les femmes travaillant dans l'industrie du coton et soumises à de fortes strictions vestimentaires.
L'étude israélienne [26] retrouve également le port d'un corset comme facteur de risque d'insuffisance veineuse.
A l'époque, ces études ont été critiquées parce que le port de vêtements serrés ou d'un corset pouvait augmenter avec l'âge et être lié à une prise de poids que l'on veut masquer. Aujourd'hui, ces critiques tombent devant la mode des vêtements très ajustés (blue-jean, bottes, ceintures).
Si les sports de fond comme la marche à pied, la natation, la bicyclette, le ski de fond, la course à pied sont considérés comme bénéfiques, par contre les sports où il existe des hyperpressions brutales s'exerçant sur les valvules sont réputés négatifs. C'est le cas du tennis, du squash, de l'haltérophilie, du canoë-kayak.
Récemment, les sports d'endurance pratiqués pendant plusieurs années et de façon intensive ont été accusés d'entraîner des dilatations des veines intra-musculaires (jumelles) et des veines fémoro-poplitées [11]. Cette dilatation peut secondairement retentir sur les réseaux veineux superficiels, surtout à l'arrêt de la pratique sportive. L'excès de sport peut être considéré comme aussi négatif que l'absence de pratique sportive.
La compréhension de la maladie veineuse suit la même voie que celle de la maladie artérielle. Tout se passe comme s'il existait une anomalie de la paroi veineuse au départ, qu'elle soit d'origine génétique ou biologique ; par exemple une dysrégulation du tonus veineux liée à la présence d'une substance ou à la faillite d'un récepteur cellulaire ou d'une activité enzymatique.
Sur ce terrain prédisposé, l'évolution va se faire par poussées déclenchées ou aggravées par certains facteurs que l'on peut qualifier de facteurs de risque. De même que le tabac, le cholestérol, le stress, l'obésité, l'hypertension augmentent chez un sujet prédisposé le risque d'artériosclérose, les facteurs environnementaux de même nature influencent l'évolution de l'insuffisance veineuse.
Si les études actuellement disponibles sont encore imparfaites du fait même du caractère observationnel de l'épidémiologie descriptive, il n'en reste pas moins qu'il est possible aujourd'hui de différencier ces facteurs de risque et, pour certains d'entre eux, de quantifier le risque.
Par exemple la survenue de la première grossesse entraîne un risque de 23 % d'apparition de varices ; les deuxième et troisième grossesses font passer le risque à 27 %. La quatrième grossesse donne un risque de 30 %. Par contre l'obésité, avec un indice de masse corporelle supérieur ou égal à 27, comporte un risque de 39 % de développement, des varices. Il est donc logique de placer l'obésité avant les grossesses comme facteur de risque afin d'établir un score. Selon leur importance, l'ordre d'apparition des facteurs de risque dans un tel score sera le suivant : le sexe, l'âge, l'ancienneté de la vie sédentaire, l'excès de poids défini par un indice de masse corporelle supérieur à 25, le nombre de grossesses à terme, l'hérédité.
Les quantifications sur la posture du travail, sur les habitudes alimentaires ou sur la pratique d'un sport sont plus difficiles.
La sensation de lourdeurs de jambes peut également être considérée comme facteur de risque du fait de sa présence fréquente associée aux manifestations cliniques d'insuffisance veineuse. Cependant il est classique d'observer que les lourdeurs de jambe sont maxima au début de la maladie, chez les femmes jeunes, aux veines dilatées mais aux varices non encore apparentes. Elles ont tendance à diminuer en fréquence chez les femmes dont les varices deviennent très apparentes.
L'exposition à la chaleur et la prise d'un traitement hormonal par voie orale peuvent être considérées comme des facteurs aggravants s'ils majorent l'intensité des lourdeurs de jambe.
En ce qui concerne l'histoire naturelle des varices, c'est-à-dire leur évolution, il n'y a aucune étude qui parte des lourdeurs de jambes pour aboutir aux ulcères. L'étude la plus longue est celle de Framingham, avec un suivi de 16 ans, démontrant qu'un patient ne présentant aucune varice a 0,2 % de risque de développer un ulcère de jambe ; par contre un patient présentant des varices sévères a 20 % de risques de développer un tel ulcère. Mais le facteur de risque principal de développer un ulcère de jambe reste l'âge : ce risque est de 0,3 % avant 50 ans, de 3 % entre 60 et 70 ans et de 15 % après 80 ans [38].
L'insuffisance veineuse chronique
des membres inférieurs est une pathologie évolutive et invalidante.
Son poids très lourd dans les dépenses de santé publique
nécessite de continuer à mettre en place des études pour
évaluer son mode évolutif, ses facteurs de risque et l'efficacité
des prises en charge précoces.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2000