Retour
Sommaire | Retour
Sommaire |
P. BLANCHEMAISON
113, avenue Victor Hugo 75116 PARIS.
L'hémodynamique veineuse définit les conditions de progression du flux sanguin dans les veines. Son principal moteur est le gradient de pression qui existe entre deux points et conditionne le sens et la vitesse du flux sanguin.
Les causes hémodynamiques de l'insuffisance veineuse des membres inférieurs sont liées à une rupture de l'équilibre entre la pression intraveineuse et la résistance de la paroi des veines.
La notion de cartographie veineuse (Photo 1) avec écho-marquage pré-chirurgical est apparue avec le développement des examens écho-Doppler et de la phlébectomie ambulatoire. La première communication à ce sujet remonte à 1989 [1]. Sa diffusion et sa systématisation doivent beaucoup à Claude Franceschi [2]. Ainsi sont apparus les fondements hémodynamiques de l'écho-marquage et les notions de perforantes de réentrée, de shunt veino-veineux et d'équilibre de pression entre le système veineux profond et le système veineux superficiel.
Photo 1. - Cartographie veineuse superficielle
Les trois principales notions à retenir sont les suivantes :
1. les réseaux veineux superficiels (sus-aponévrotiques) et profonds constituent deux systèmes placés en dérivation et reliés par plus d'une centaine de veines perforantes sur chaque membre inférieur. Toute augmentation de la pression intraveineuse profonde retentira donc sur le système veineux superficiel.
Cette notion fait prendre conscience de nos limites thérapeutiques ; la plupart des traitements par sclérose, chirurgie ou laser concernent le réseau veineux superficiel. Les récidives ne sont pas toutes liées à des malfaçons ou des oublis anatomiques ; une hyperpression veineuse profonde peut constituer la cause principale de l'évolutivité de la maladie veineuse ;
2. il faut comprendre les situations qui peuvent générer une hyperpression veineuse. Au repos, la pression qui s'exerce sur les parois des veines dépend uniquement de la hauteur de la colonne sanguine : il s'agit de la pression hydrostatique dont la valeur au niveau de la grande veine saphène malléolaire est de 90 mm Hg en position debout et inférieure à 10 mm Hg en position allongée (P = pgh) (Fig. 1).
Fig. 1. - Au repos, la pression
intraveineuse est liée
à la pression hydrostatique (pgh)
Lors de la marche, pendant la contraction musculaire, la pression intraveineuse devient une pression hydrodynamique. Sa valeur dépend de la résistance à l'écoulement du sang et du débit sanguin (P = Q x R). Elle peut augmenter en cas d'augmentation de la résistance à l'écoulement, par exemple s'il existe un frein circulatoire lié à un syndrome post-phlébitique ou à une compression veineuse ; elle peut augmenter en cas d'augmentation du débit sanguin qui lui-même dépend du volume sanguin. Cette notion est fondamentale ; elle démontre que toute augmentation du volume sanguin dans les veines profondes peut entraîner une hyperpression au moment de la contraction musculaire, pouvant se répercuter au niveau du système veineux superficiel.
L'hyperpression dans la veine profonde peut être à l'origine d'un reflux sur une perforante au moment de la contraction musculaire : c'est le phénomène de « blow-out » décrit par les Anglo-Saxons au niveau de certaines veines perforantes (Fig. 2) ;
Fig. 2. - Perforante incontinente (A) lors de la contraction musculaire
liée à l'augmentation de pression hydrodynamique (Q x R)
3. de ces deux premières notions découle la troisième : il existe 3 sortes de veines perforantes dilatées :
- les perforantes de réentrée qui permettent le retour d'un reflux sanguin vers le réseau veineux profond au moment du relâchement musculaire ;
- les perforantes incontinentes lors du relâchement musculaire : elles se comportent comme une crosse saphénienne, le reflux provenant du réseau profond alimentant des varices sous-jacentes avec une réentrée située en distalité sur les membres inférieurs (Fig. 3) ;
Fig. 3. - A : Perforante
incontinente lors du relachement musculaire
B : tronc variqueux
C : perforante de réentrée
- les perforantes incontinentes lors de la contraction musculaire : plus rares, ces perforantes correspondent à une hyperpression veineuse profonde liée à l'augmentation de la résistance à l'écoulement (maladie post-phlébitique) ou à l'augmentation du volume sanguin veineux profond par dilatation des veines. Ce cas de figure peut se voir sur les veines distales, veines jumelles. Ce sont ces perforantes qui ont été accusées de générer des troubles trophiques tels l'hypodermite ou l'ulcère veineux (Fig. 2).
L'écho-marquage des varices devra donc préciser, lorsqu'elles existent, le type de perforantes rencontrées.
Malgré tout, l'hémodynamique seule ne saurait expliquer l'ensemble de l'insuffisance veineuse chronique. La dilatation des veines est la conséquence d'une rupture de l'équilibre entre la pression intraveineuse et la résistance de la paroi veineuse.
Dans cette situation physiologique, une paroi veineuse saine réagit à l'hyperpression veineuse en augmentant sa tonicité et en épaississant la couche de cellules musculaires lisses (exemple : les pontages saphéniens in situ). Pour qu'une veine se dilate, il faut une fragilité pariétale qui ne puisse faire face à l'augmentation de pression. A l'inverse, une perte de tonus veineux initial avec dilatation des veines peut générer un reflux sanguin par effet siphon.
La conduite de l'examen respecte les étapes suivantes :
- examen clinique préalable avec pré-marquage au crayon dermographique effaçable ;
- puis échographie avec sonde de 7,5 ou 10 MHz de fréquence : mesure du diamètre des saphènes et description des variétés anatomiques ;
- la sonde d'échographie suivra ensuite en descendant l'ensemble du tronc saphénien en recherchant une variation de calibre localisée et surtout le départ d'une veine perforante plongeant en profondeur, à travers l'aponévrose musculaire, vers une veine profonde ;
- rarement vues d'emblée dans leur totalité, les veines perforantes apparaissent dans différents plans de coupes. L'échographie permet de les repérer lorsque leur calibre est supérieur à 2 mm. Un premier marquage des veines perforantes est ainsi noté ;
- l'analyse hémodynamique avec le Doppler pulsé ou couleur confirmera les données de l'échographie concernant les veines perforantes mais surtout permettra de préciser s'il s'agit de perforantes de réentrée ou de perforantes incontinentes lors de la contraction ou du relâchement musculaire ;
- ce sont les seuls troncs veineux incontinents à partir d'une source identifiée qui seront dessinés : c'est ce que l'on appelle une cartographie veineuse superficielle.
Ces trajets seront marqués par une flèche, les points clés, bifurcation veineuse, départ d'un shunt veino-veineux, ou portion veineuse sous-jacente à une veine perforante dilatée.
En pratique, un reflux veineux doit être recherché sur un patient en position debout. Il peut avoir 5 origines : les veines saphènes principales, les saphènes accessoires, les veines perforantes, centrées ou non, les veines d'origine pelvienne (périnéales, inguinales, génitales, hémorroïdaires ou fessières).
Il existe de plus des varices des membres inférieurs dont l'alimentation ne provient ni des veines profondes ni des veines pelviennes mais qui s'auto-alimentent, constituant des shunts veino-veineux superficiels sur les portions de tissus variqueux avalvulés.
1 Blanchemaison P., Mouren X., Caillard P., Elbeze Y., Cloarec M. Qu'attendre d'un bilan écho-Doppler veineux superficiel des membres inférieurs ? In : A. Davy, R. Stemmer, Phlébologie, Paris : John Libbey Eurotext, 1989.
2 Franceschi C. Théorie et pratique de la cure CHIVA. Éditions de l'Armaçon, 1989.
3 Creton D. Influence des examens ultrasonores pré-opératoires pour une chirurgie d'exerése variqueuse plus conservatrice. Phlébologie 1994 ; 47 : 227-34.
4 Lemasle P., Lefebvre-Vilardebo M., Uhl J.F., Gillot C., Baud J.M., Vin F. La cartographie veineuse superficielle : considérations pratiques. Phlébologie 2000 ; 53 : 77-104.
5 Blanchemaison P., Greney P. Atlas d'anatomie des veines superficielles des membres inférieurs. Éditions Artem, Paris, 1996.
6 Blanchemaison P. Précis illustré de phlébologie. Éditions Artem, Paris, 1998.
©Editions
Phlébologiques Françaises 2004