RESUME
Nous rapportons notre expérience concernant une des premières observations d'anévrysme veineux poplité (sacciforme), révélé par des embolies pulmonaires récidivantes, traité chirurgicalement avec un suivi de vingt-deux ans.
Le geste chirurgical initial (résection de l'anévrysme et rétablissement de la continuité par une anastomose termino-terminale) a permis d'éviter la survenue de nouveaux épisodes emboliques.
Une dizaine d'années après, l'examen de contrôle a montré une récidive modérée sous la forme d'un anévrysme fusiforme ce qui nous a conduit à mettre en place un filtre de Greenfield dans la veine cave inférieure. La patiente est restée asymptomatique.
Depuis une vingtaine d'années une cinquantaine de cas d'anévrysme veineux poplité ont été publiés ; la plupart des auteurs s'accordent pour proposer un geste chirurgical local (résection de l'anévrysme et réparation veineuse) avec de bons résultats qui restent à évaluer à long terme. Il persiste des points incertains comme l'incidence et l'étiologie de cette lésion.
SUMMARY
We report hereafter our experience on one of the first observations of popliteal (sacciform) venous aneurysm, revealed by recurring pulmonary embolisms, surgically treated with a 22 year-follow-up.
The original surgical treatment (resection of the aneurysm and restoration of the continuity via a termino-terminal anastomosis) enabled to avoid any recurring embolis states.
A dozen years later, the control examination showed a moderated relapse under the form of a fusiform aneurysm which induced the installation of a Greenfield's filter in the lower vena cava. The patient remained asymptomatic.
About fifty cases of popliteal venous aneurysm have been published for the last twenty years ; most of the authors agree to propose a local surgical treatment (resection of the aneurysm and venous repair) with positive results which remain to be assessed over a long period. However, some unclear aspects, such as the effect and the etiology of this lesion, remain.
INTRODUCTION
Nous avons rapporté en France la première observation d'un anévrysme de la veine poplitée (AVP) à l'origine de plusieurs épisodes emboliques, et qui a été traité par résection-anastomose chirurgicale (14). Après 22 ans de suivi, nous en présentons l'évolution, confrontée à une revue de la littérature, pensant ainsi contribuer à une meilleure connaissance de cette pathologie rare.
OBSERVATION
En août 1974, Madame L., 51 ans, présente une embolie pulmonaire grave avec cœur pulmonaire aigu. Un traitement par streptokinase et héparine permet l'amélioration clinique tandis que le bilan étiologique de sa maladie thromboembolique est entrepris.
L'anamnèse retrouve des signes d'embolies pulmonaires répétées depuis trois ans. La scintigraphie pulmonaire objective des lacunes multiples dans les deux champs pulmonaires (figure 1). L'examen clinique à la consultation d'angéiologie découvre une tumeur dépressible non battante qui comble le creux poplité droit. Il n'existe pas de veine saphène externe variqueuse à la face postérieure du mollet, les saphènes internes ne sont pas thrombosées mais modérément dilatées et incontinentes.
La phlébographie montre un anévrysme sacciforme de la veine poplitée droite au-dessus de l'interligne articulaire avec un thrombus mural intra-sacculaire (figure 2) (nous n'avions pas à notre disposition, à cette époque, d'appareil d'échographie dans les cabinets d'angéiologie).
Devant le caractère menaçant de cette lésion ayant occasionné plusieurs embolies pulmonaires, une résection avec anastomose termino-terminale de la veine poplitée est pratiquée le 20 septembre 1974 et un traitement anticoagulant au long cours est institué. L'examen histologique est peu interprétable car la veine a subi, en raison du thrombus adhérent, des modifications fibreuses. Aucun nouvel épisode d'embolie pulmonaire ne survient ensuite et la fonction respiratoire s'améliore progressivement.
En 1984, soit 10 ans plus tard, cette patiente revient en consultation pour une gêne fonctionnelle due à l'accentuation de son insuffisance saphène interne bilatérale.
Il n'y a pas de syndrome post-phlébitique. Il existe un léger comblement du creux poplité droit avec, à la palpation, une discrète tumeur dépressible et une saphène externe toujours continente.
L'échographie confirme la nature veineuse de cette tumeur et visualise une petite ectasie fusiforme bilobée (16 x 15 x 30 mm) de la veine poplitée droite dans la zone de l'anastomose pratiquée en 1974 (figure 3). La phlébographie ne montre pas d'autre lésion des axes veineux profonds.
La poursuite des anticoagulants est discutée. Il est finalement décidé de mettre en place un filtre de Greenfield et de faire un éveinage saphénien interne bilatéral, pratiqué le 3 août 1984. Madame L. bénéficie ensuite d'un contrôle écho-Doppler annuel. Au cours de ce suivi, l'ectasie de la veine poplitée droite reste stable et nous ne mettons pas en évidence de thrombose murale. Il n'y a aucun œdème ; la contention élastique est donc abandonnée (figure 4).
DISCUSSION ET REVUE DE LA LITTERATURE
Lors de la présentation retardée de notre observation de 1974 (Société Française de Phlébologie : séance du 18 mars 1978), un seul cas similaire au nôtre avait été publié dans le JAMA de novembre 1976 (5). Depuis ces premières observations, en vingt ans, une cinquantaine d'autres cas ont été rapportés (9). Il s'agit surtout d'observations cliniques d'anévrysmes découverts à l'occasion d'une complication, embolique le plus souvent.
L'incidence des AVP asymptomatiques dans la population, est faible : 0,2 %. Elle est rapportée dans une seule étude : 7 anévrysmes (fusiformes) chez 5 malades sur 2 507 explorés par écho-Doppler (16). Le sexe n'intervient pas. La localisation préférentielle est la veine poplitée « haute », au-dessus de l'interligne articulaire. L'histoire naturelle de ces anévrysmes veineux fusiformes découverts fortuitement n'est pas encore bien connue. En revanche, les anévrysmes sacciformes sont plus souvent en cause dans les cas révélés par une complication thrombotique (9).
L'examen anatomo-pathologique n'est rapporté que dans quelques observations, confirmant qu'il s'agit d'un véritable anévrysme veineux. Les descriptions histologiques lorsqu'elles sont interprétables, sont cependant contradictoires : hypoplasie de la musculature lisse (1, 2, 4), hyperplasie musculaire avec fibrose hypertrophique (11-12).
Certains auteurs (1-4) évoquent l'hypothèse d'une dysplasie congénitale de la paroi veineuse avec notamment une hypoplasie musculaire lisse de la média. Il nous semble que pourrait intervenir une hyperpression veineuse en réponse aux contraintes mécaniques du genou dans une zone située en sus valvulaire et ayant une moindre résistance pariétale.
L'AVP est révélé le plus souvent par un tableau d'embolie pulmonaire grave, plus rarement d'embolie paradoxale (3, 5, 13) parfois par des signes locaux : œdème, douleur de la jambe, tuméfaction du creux poplité (1-9).
Le diagnostic est exceptionnellement évoqué à l'examen clinique. Il est désormais très facile avec l'écho-Doppler. Le bilan peut être complété par une phlébographie ascendante bilatérale des membres inférieurs, si possible faite en position verticalisée pour être plus démonstrative. La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique ne semble pas apporter d'informations supplémentaires (6).
La conduite thérapeutique est fonction de la situation rencontrée. La découverte d'un anévrysme veineux fusiforme poplité, asymptomatique, de petit volume, sans thrombose endoluminale, justifie le plus souvent l'abstention sous couvert d'une surveillance écho-Doppler régulière (4-15). Lorsqu'il s'agit d'un anévrysme sacciforme, une cure chirurgicale peut être, à notre avis, discutée. Dans l'éventualité d'une thrombose intrasacculaire ou d'embolies pulmonaires, la plupart des auteurs réalisent une résection de l'anévrysme. Pour éviter la survenue d'un syndrome post-phlébitique, la continuité veineuse est si possible rétablie, soit par suture latérale de la veine poplitée, soit par anastomose termino-terminale, ou par pontage autologue saphène interne. Une anticoagulation par voie orale et une contention élastique sont généralement préconisées dans les suites de l'intervention chirurgicale. La durée de ce traitement est fonction de l'évolution mais peut probablement être réduite à 3 ou 6 mois, en cas de résection tangentielle de la poche anévrysmale avec suture latérale de la veine poplitée (1). Une interruption partielle de la veine cave inférieure par filtre peut se justifier dans certains cas : patients âgés, état général précaire, contexte d'urgence, embolies pulmonaires graves (2, 3), récidive de l'anévrysme malgré une cure chirurgicale. Cependant lorsqu'il s'agit d'une récidive avec une ectasie fusiforme modérée comme dans notre observation, une surveillance écho-Doppler annuelle paraît suffisante. Aucune complication thromboembolique n'est en effet survenue au cours des 22 ans de suivi dans notre observation, ou n'a été rapportée pour les 7 anévrysmes fusiformes asymptomatiques dépistés à l'écho-Doppler par RUBIN (16).
La résection simple sans rétablissement de la continuité peut également être proposée lorsque l'anévrysme et l'axe veineux sont thrombosés et qu'il existe une bonne suppléance (7). Le traitement anticoagulant isolé n'est pas suffisant puisque trois cas de récidive mortelle d'embolie pulmonaire ont été rapportés (2, 8, 10).
CONCLUSION
Les AVP sont des lésions rares, dont l'étiologie reste obscure. Les découvertes fortuites d'anévrysmes asymptomatiques sont devenues faciles et plus nombreuses depuis l'avènement de l'écho-Doppler dans l'exploration du système veineux des membres inférieurs. Les AVP doivent être connus des angéiologues en raison de leurs complications : thromboses intrasacculaires à l'origine d'embolies pulmonaires récidivantes. Les anévrysmes symptomatiques relèvent d'une cure chirurgicale. Pour la plupart des anévrysmes asymptomatiques, une surveillance écho-Doppler annuelle pourrait suffire. Seul un suivi prospectif de ces patients permettra d'évaluer l'histoire naturelle des AVP asymptomatiques ainsi que le résultat à long terme des différentes techniques proposées pour les AVP symptomatiques.
REFERENCES
1 Aldridge S.C., Comerota A.J., Katz M.L., Wolk J.H., Goldman B.I., White J.V. Popliteal venous aneurysm : report of two cases and review of the world literature. J Vasc Surg 1993 ; 18 : 708-15.
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3 Bouchet C., Magne J.L., Lacaze R., Lebrun D., Franco A., Guidicelli H. L'anévrysme de la veine poplitée : une cause rare d'embolies pulmonaires à répétition. J Mal Vasc 1986 ; 11 : 190-3.
4 Chatelard P., Devolfe C., Souquet P.J., Gilly F., Loire R., Bouchet A. Anévrysme veineux poplité et embolies pulmonaires récidivantes. A propos d'un cas. Arch Mal Cœur 1990 ; 83 : 2147-9.
5 Dahl J.R., Freed T.A., Burke M.F. Popliteal vein aneurysm with recurrent pulmonary thromboemboli. JAMA 1976 ; 236 : 2531-2.
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7 Dimaria G., Zittoun R., Reynes M. Anévrysme veineux poplité révélé par une embolie pulmonaire. Ann Cardiol Angéiol (Paris) 1981 ; 30 : 337-8.
8 Donald I.P., Edwards R.C. Fatal outcome from popliteal venous aneurysm associated with pulmonary embolism. Br J Radiol 1982 ; 55 : 930-1.
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10 Greenwood L.H., Yrizarry J.M., Hallet J.W. Jr. Peripheral venous aneurysms with recurrent pulmonary embolism : report of a case and review of the literature. Cardiovasc Intervent Radiol 1982 ; 5 : 43-5.
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12 Leung J.C., Coel M., Ko J., Cogan J. Pulmonary embolism from a popliteal vein aneurysm. Clin Nucl Med 1993 ; 18 : 7-10.
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14 Marin J., Gosselin J., Khayat A., Foucault J.P. A propos d'un cas d'anévrysme de la veine poplitée avec embolie pulmonaire à répétition. Phlébologie 1978 ; 31 : 433-8.
15 Molgaard C.P., Yucel E.K., Waltman A.C. Color flow Doppler imaging of a popliteal venous aneurysm. J Vasc Interv Radiol 1992 ; 3 : 431-3.
16 Rubin B.G., Beak B.I., Reilly J.M. Fusiform aneurysms of the popliteal vein. In « The American venous forum ». Marriot Harbor Beach Resort, Fort Landerdale, Floride, USA. 7th Annual meeting, Feb 23-25, 1995, Abstract Book p. 39.
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Phlébologiques Françaises
Dernières modifications 15 décembre 1998