M. A est marocain ne parlant pas français, il est porteur de varices monstrueuses, multi-opéré.
Il a subi un stripping droit en 1977 repris en 1980 ; en 1982 il présente une très importante thrombose superficielle qui nécessite une excision d'un paquet de saphène interne crurale. Il est par ailleurs régulièrement sclérosé.
Il m'est adressé, ayant arrêté depuis quelques années son traitement sclérosant, il présente à nouveau de monstrueuses varices sur le trajet de la saphène interne droite. Il est manifestement au-dessus de toute sclérothérapie avec des varices de 3 à 4 cm de diamètre en orthostatisme. Il lui est donc proposé une phlébectomie après vérification de sa voie profonde par écho-Doppler et phlébographie.
L'intervention est précédée d'un échorepérage effectué la veille.
CRO : LE 6 JUIN 1990
Sous anesthésie locale avec 40 cc de Xylocaïne adrénalinée abord d'un paquet variqueux au niveau du condyle interne : il s'agit d'une volumineuse voire monstrueuse varice occupant le trajet de la saphène interne droite qui est enlevé sur 10 cm environ.
Phlébectomie d'une volumineuse ampoule du Scarpa.
L'anesthésie locale commençant à épuiser ses effets et l'intervention étant un peu hémorragique, la phlébectomie est arrêtée à ce niveau et sera reprise ultérieurement.
Le malade vivant dans des conditions précaires sera gardé à l'hôpital pour 48 heures.
Pansement habituel par Coheban.
Les suites sont simples et le patient est revu en janvier 1991 pour compléter cette phlébectomie.
CRO PHLÉBECTOMIE
Le 30 janvier 1991
Après échorepérage et marquage, phlébectomie d'une volumineuse varice alimentée une perforante de Cockett haute donnant une très volumineuse varice de la face antérieure de la jambe et se ramifiant sur le dos du pied.
Après rachianesthésie la phlébectomie est commencée sur le dos du pied et on remonte jusqu'au niveau de la perforante.
L'intervention étant un peu hémorragique le patient est mis en position de Trendelenburg.
L'ablation de la branche est satisfaisante.
Stéristrip sur les incisions et deux Coheban superposés sur la jambe. Le malade sera gardé pendant 48 heures.
Les suites ne sont pas simples, et malgré ses plaintes, sûrement mal comprises, le pansement est laissé en place 48 heures et des antalgiques majeurs sont prescrits.
Le 1er février
Le pansement est enfin enlevé. Il existe un ¦dème très important, des phlyctènes des orteils et du dos du pied qui est insensible et impotent mais de température normale.
Le 2 février
Très légère récupération de la motricité des orteils, mais les phlyctènes intéressent toute la jambe.
On décide un transfert en chirurgie vasculaire pour bilan et aponévrotomie éventuelle.
Examen à l'entrée
Température 38°2.
Hyperleucocytose.
Il n'existe pas de syndrome ischémique, il est évoqué l'association de plusieurs facteurs thrombose veineuse/hématome/infection surajoutée.
Traitement par
Héparine.
Surélévation du membre.
Augmentin par voie parentérale.
Les hémocultures prélevées avant antibiothérapie sont restées stériles.
Les phlyctènes ont été ponctionnées. Une culture poussera à staphylocoque sensible à l'Augmentin.
EVOLUTION
Il existe un déficit sciatique poplité interne et externe.
Les lésions cutanées sécheront et guériront sans séquelle.
Au terme d'une rééducation longue et assidue les déficits sensitifs et moteurs régresseront et 6 mois plus tard il persistera une zone d'anesthésie à la face dorsale du gros orteil et une impossibilité à son extension.
Dans le même temps et pendant toute cette période de 6 mois le contact avec le patient restera très étroit par l'intermédiaire d'une infirmière parlant sa langue.
DISCUSSION
Cette observation malheureuse montre de façon exemplaire que les règles du Dr Muller sont impératives.
Ici pour le confort de tous et parce que la première phlébectomie avait été un peu sensible sous anesthésie locale pure il a été ici utilisé une rachianesthésie, pratique, rapide mais entraînant une impotence motrice et sensitive de plusieurs heures.
Le pansement compressif mis sur cette jambe anesthésiée a exercé une pression excessive sur les axes nerveux et sur la peau sans toutefois entraîner une ischémie.
L'autre règle fondamentale est que la méthode doit être ambulatoire sans hospitalisation.
La dernière règle est que tout pansement douloureux doit être impérativement enlevé avant prescription d'antalgiques et que le pansement doit être fait dans une matière qui ne puisse faire garrot et sans doute à ce titre le Coheban utilisé dans cette observation a sa responsabilité propre.
La conclusion ultime est que la façon dont le patient est entouré pendant cette épreuve longue a permis une fin sans invalidité et sans tribunal.
©Editions
Phlébologiques Françaises
Dernières modifications 15 décembre 1998