Mr De... J., âgé de 66 ans, hypertendu, présente le 3/12/96 un tableau d'ischémie aiguë du membre inférieur droit alors qu'il joue au golf. Le bilan artériographique met en évidence l'occlusion d'un anévrisme de l'artère poplitée et de l'ensemble des axes jambiers droits. Un traitement par fibrinolyse in situ permet une reperméabilisation partielle : persistance d'une oblitération de l'artère poplitée basse, seule l'artère péronière est perméable. Il est décidé alors la réalisation d'un pontage veineux fémoral superficiel-péronier à partir de la veine grande saphène.
Le pontage est réalisé le 12/12/96 sans problème particulier, avec des suites simples.
Le 19/12/96 un examen écho-Doppler veineux est demandé devant l'apparition d'un mollet droit douloureux. Cliniquement le mollet est tendu; le patient est apyrétique, sans autre problème significatif. L'examen écho-Doppler est débuté à 15 h 05. Un thrombus mobile de la crosse de la veine grande saphène droite (crosse laissée en place) est repéré. Un test de compression modérée est effectué (fig. 1). Une thrombose segmentaire des veines péronières est aussi diagnostiquée (thrombose d'apparence échographique récente) sur 3 cm. A 15 h 11, la sonde d'échographie est replacée au niveau de la crosse de la veine grande saphène droite en vue de la réalisation d'un cliché : le thrombus a totalement disparu (fig. 2) ; la crosse est compressible ; le moignon de crosse restant, qui mesure 10 cm de long, est perméable. La thrombose péronière est inchangée. Devant la disparition de ce thrombus, une embolie pulmonaire est recherchée : aucun signe clinique n'est retrouvé ; notamment pas de dyspnée... Un scanner spiralé thoracique est pratiqué à 17 h 15, et met en évidence la présence de thrombi dans les artères pulmonaires droite et gauche, au niveau du lobe inférieur, et au niveau des artères segmentaires des 2 pyramides basales (fig. 3).
Le patient est alors mis sous traitement anticoagulant. Il ne présentera jamais de signe clinique d'embolie pulmonaire.
Un nouveau contrôle écho-Doppler est réalisé le 24/12/96, et montre un thrombus adhérent, récidivant, au niveau de la crosse de la veine grande saphène droite (fig. 4), alors que le patient est toujours sous traitement anticoagulant. Une intervention chirurgicale est alors décidée et pratiquée le jour même afin de ligaturer la crosse restante. Elle permet de confirmer la présence du thrombus. La thrombose segmentaire des veines péronières est stable, sans modification par rapport à l'examen initial.
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
Ce cas clinique soulève trois principales questions :
1. Quel est le risque de migration d'un thrombus veineux au décours de l'examen échographique ?
2. La survenue d'une embolie pulmonaire dans ce contexte peut-elle être rattachée à la migration du thrombus ?
3. Un moignon de crosse de veine saphène laissé en place constitue-t-il un point d'appel de la thrombose ?
LA MIGRATION DU THROMBUS
Deux cas ont été rapportés dans la littérature, par Yedlicka (1) en 1990, et par Perlin (2) en 1992. Yedlicka (1) décrit un cas de migration d'un thrombus de la veine fémorale commune survenue 2 minutes après le classique test de compression, migration compliquée d'embolie pulmonaire démontrée par scintigraphie de ventilation-perfusion. L'évolution clinique après anticoagulation fut favorable. Perlin (2) rapporte un cas de migration, après test de compression, d'un thrombus localisé de la veine fémorale superficielle, migration compliquée d'embolie pulmonaire confirmée par scintigraphie de ventilation-perfusion. Dans ces 2 cas, on note la survenue d'une embolie pulmonaire, asymptomatique dans le premier cas, traduite par une dyspnée dans le second. L'état de ce dernier patient s'améliora dès que l'anticoagulation fut efficace.
Ces 3 observations posent la question de l'innocuité du test de compression pratiqué lors de l'examen échographique veineux. Si l'on fait référence aux millions d'examens écho-Doppler réalisés pour la détection des thromboses veineuses des membres inférieurs et supérieurs, ces 3 cas ne doivent pas remettre en question l'utilité du test de compression. La seule restriction que l'on peut proposer est la suivante : le test de compression veineuse doit être pratiqué uniquement s'il est utile à la recherche diagnostique. Lorsque le thrombus est mis en évidence directement, et d'autant plus qu'il est mobile, le test de compression ne s'impose pas a priori. S'il est pratiqué, il ne doit pas être répété inutilement (que ce soit pour les besoins de l'iconographie ou de la démonstration).
L'EMBOLIE PULMONAIRE
Dans ces 3 observations a été constatée la survenue d'une embolie pulmonaire dans les heures qui ont suivi la migration du thrombus. Cependant aucun examen pulmonaire préalable n'était disponible. Il reste donc possible de s'interroger sur le moment exact de survenue de l'embolie pulmonaire, avant ou après la migration du thrombus. Quoi qu'il en soit, le thrombus dont le départ a été constaté ne peut avoir « migré » qu'en direction de la circulation pulmonaire, pour constituer ou compléter une embolie pulmonaire. Dans notre observation, l'examen par scanner spiralé apportait des éléments en faveur d'une embolie très récente.
LES CROSSES RESTANTES OU MOIGNONS DE CROSSE
Notre cas doit alerter les chirurgiens vasculaires et les angiologues sur le danger que peut représenter un moignon de crosse. La stase qui existe à ce niveau est un point d'appel à la formation d'un thrombus. Il nous semble indispensable de mettre en garde tous ceux qui traitent les varices selon des méthodes « para-chirurgicales » (sclérose, clip, phlébectomie...). Il convient d'éviter, dans toute la mesure du possible, de laisser en place un moignon de crosse saphène.
CONCLUSION
Au total, la migration d'un thrombus veineux au décours d'un examen écho-Doppler veineux est une éventualité qui ne remet pas en question l'utilité de cet examen. Le test de compression est utile, et ce type de complication est rarissime. La survenue d'une embolie pulmonaire est possible, mais aucun cas d'embolie pulmonaire mortelle n'a été rapporté jusqu'à présent. Un examen pulmonaire doit être réalisé systématiquement en cas de migration d'un thrombus au cours d'un examen écho-Doppler veineux, y compris en l'absence de signes cliniques. Enfin, le chirurgien devrait éviter de laisser en place un moignon, voire ligaturer un moignon veineux lorsqu'il est constaté secondairement. Ce dernier point mérite cependant une discussion et une évaluation.
REFERENCES
1 Yedlicka J.W., Hunter W.H., Letourneau J.G. Pulmonary embolism after femoral vein compression during sonography : case report. Seminars in Interventional Radiology 1990 ; 7 : 24-6.
2 Perlin S.J. Pulmonary embolism during compression US of the lower extremity. Radiology 1992 ; 184 : 165-6.
©Editions
Phlébologiques Françaises
Dernières modifications 15 décembre 1998