RESUME
Nous rapportons un cas d'anévrysme veineux sacculaire diagnostiqué par échographie, lors d'un bilan de maladie thrombo-embolique, chez une femme de 73 ans. Il s'agit d'une lésion circulaire de 4 cm de diamètre, développée aux dépens de la face antéro-médiale de la veine fémorale commune droite, au site d'abouchement de la grande veine saphène. La restauration chirurgicale, associant résection et patch de fermeture, est perméable à deux ans, sous couvert d'anticoagulants oraux pendant les 6 premiers mois.
A l'aide de cette observation et de 7 autres cas publiés dans la littérature, nous présentons les particularités de cette localisation exceptionnelle et discutons son traitement.
Mots-clefs : névrysme veineux, veine fémorale commune, chirurgie.
SUMMARY
We report on a saccular venous aneurysm diagnosed by echography during assessment of the thrombo-embolic disease, in a woman of 73 years. It appears as a circular lesion 4 cm in diameter, developed at the expense of the antero-internal surface of the common right femoral vein at the site of anastomosis of the great saphenous vein. Surgical rehabilitation involves resection and closure patch, permeable for two years, safeguarded by oral anticoagulants for six months.
With the help of this observation and of 7 other cases published in the literature, we present the details of this exceptional localisation and discuss its treatment.
Keywords : venous aneurysm, common femoral vein, surgery..
INTRODUCTION
Les anévrysmes veineux primitifs (AVP) sont rares (1).
L'étude spécifique des AVP de la veine fémorale commune (VFC) n'a jamais été réalisée. Sur 124 AVP des membres inférieurs recensés en 1996, Kretz (2) ne les cite pas.
A partir de notre observation et de 7 autres cas publiés, nous montrons les particularités cliniques et paracliniques de cette localisation exceptionnelle et discutons la place du traitement chirurgical.
OBSERVATION
Une femme de 73 ans, en bon état général, est hospitalisée, en septembre 1995 au CHU de Caen, pour une fracture de la branche ischio-pubienne gauche, suite à une chute accidentelle de sa hauteur.
Antécédents
Dans ses antécédents, on note :
- une tuberculose pulmonaire à l'âge de 23 ans ;
- une chondrolyse de la tête fémorale droite à 36 ans, après l'accouchement de son cinquième enfant ;
- la cure d'une hernie inguinale droite à 39 ans ;
- une prothèse totale de hanche droite (après échec précoce d'une prothèse double cupule) à l'âge de 58 ans (1980) en raison de l'évolution de sa chondrolyse ;
- une embolie pulmonaire (EP) bilatérale ayant nécessité une hospitalisation en février 1995. Cette EP, confirmée par angiographie, responsable d'une hypertension artérielle pulmonaire systolique sévère (70 mmHg), fut traitée par héparine (12 jours) puis anticoagulants oraux (6 mois). La phlébographie ascendante objectivait une TVP (thrombose d'une veine tibiale postérieure droite et des veines jumelles gauches). L'anévrysme veineux fémoral commun droit ne fut pas diagnostiqué lors de cette phlébographie (superposition d'images avec la cupule métallique qui le masquait partiellement ?) ni les dilatations fusiformes de trois veines soléaires homolatérales.
Hospitalisation
Lors de la nouvelle hospitalisation de la patiente (septembre 1995), un écho-Doppler des membres inférieurs est pratiqué compte tenu des antécédents thrombo-emboliques.
Il objective :
- la reperméation des veines jambières thrombosées en février 1995 ;
- des dilatations fusiformes de trois veines soléaires, sans thrombus intra-luminal ;
- surtout un anévrysme sacciforme de la VFC droite (fig. 1) de 2,5 cm de diamètre antéro-postérieur et transversal, s'étendant en hauteur sur 3 cm, sans thrombus intra-luminal (fig. 2).
Une phlébographie ascendante, complétée par des clichés avec soustraction, confirme les données précédentes (fig. 3).
Cette découverte d'un anévrysme déjà volumineux apporte un élément nouveau et important dans l'étiologie possible de l'embolie pulmonaire de février 1995. Certes, les TVP de l'étage jambier peuvent être en cause mais leur localisation paraît bien distale pour expliquer les embolies pulmonaires importantes et bilatérales objectivées à l'angiographie. Les dilatations fusiformes des veines soléaires, qui avaient échappé à la phlébographie, ont été décrites fréquentes, « physiologiques » (3) et non emboligènes (4). De plus, un examen rétrospectif de la phlébographie n'objective pas de thrombus à leur niveau.
Dans ces conditions, l'anévrysme fémoral commun droit, même libre de tout thrombus en échographie, est hautement suspect dans l'étiologie de ces embolies pulmonaires en raison de son aspect sacculaire et de son volume. Sa cure chirurgicale en paraît souhaitable.
Intervention et suites
Après dissection, on découvre un anévrysme à paroi fine, développé aux dépens de la face antéro-interne de la VFC. La crosse de la grande veine saphène (GVS), non dilatée, s'abouche en son centre (figs 4 et 5).
Lors de sa libération, on constate une expansion progressive de son volume, qui est mesuré à 4 cm de long sur 3,5 cm de diamètre transversal.
L'ouverture du sac anévrysmal expose la lumière de la VFC qui apparaît tapissée de formations linéaires, fermes, non calcifiées, suivant l'axe du vaisseau, et étiquetées « synéchies » (fig. 6). Elles sont sectionnées une à une au niveau de leur base d'implantation.
L'ensemble du sac anévrysmal est ensuite réséqué, en débordant en zone saine sur 1 mm et en s'arrêtant en amont d'une valvule (que l'on respecte) qui apparaît parfaitement continente au déclampage de la VFC distale (fig. 7). La perte de substance sur la VFC, qui correspond à la base d'implantation de l'anévrysme, mesure 2 cm de longueur. Sa fermeture est effectuée par l'implantation d'un patch confectionné à l'aide des derniers centimètres de la crosse de la GVS, elle-même liée 5 cm avant sa terminaison (fig. 8).
Les suites opératoires ont été simples, en dehors d'un hématome nécessitant une évacuation au 2e jour. Une anticoagulation orale a été prescrite pendant les 6 premiers mois avec un relais par antiagrégant plaquettaire ainsi qu'une contention élastique de classe 2, d'autant plus recommandée chez cette patiente qui présente des dilatations prononcées de trois veines soléaires.
Examen anatomo-pathologique
L'examen anatomo-pathologique du sac anévrysmal montre qu'il est constitué d'une fine paroi veineuse, allant en s'amincissant au centre, où elle est réduite à une mince couche fibreuse, comportant de rares cellules musculaires lisses. Sur le millimètre de VFC saine réséqué, existent de nombreuses valvules, parfois accolées entre elles sur un segment plus ou moins court, sièges de dépôts d'élastase signant leurs dégénérescences.
Contrôles
L'échographie post-opératoire immédiate montre un bon aspect de la restauration, confirmée à 2 mois par une phlébographie.
Un épisode de thrombose variqueuse contro-latérale, survenue en septembre 1997, permet de réaliser une nouvelle échographie qui confirme l'excellent résultat morphologique de l'intervention (fig. 9).
REVUE DE LA LITTERATURE
Nous avons éliminé 2 cas d'anévrysmes secondaires à un traumatisme (5) ou à un cathétérisme (6), ainsi que les anévrysmes de la crosse de la grande veine saphène (7).
La présentation clinique des AVP de la VFC peut être esquissée à partir de 7 autres observations de la littérature (7-13) (tableau I).
Il s'agit de 6 hommes et d'une femme, d'âge moyen 49 ans (4 mois-69 ans). L'AVP est situé 6 fois à gauche et 1 fois à droite. Chez un malade, il n'y avait pas de signe clinique local, et le diagnostic fut établi fortuitement lors d'un bilan échographique pour insuffisance veineuse. Chez les 6 autres malades, l'examen clinique retrouvait une masse inguinale « molle », dépressible, élastique, siégeant sous l'arcade crurale, dont le volume variait avec la respiration, augmentant à l'effort ou à la toux et diminuant en décubitus. Dans 3 cas, elle avait un caractère douloureux et, chez un nourrisson, n'apparaissait qu'épisodiquement, s'accompagnant alors d'une cyanose du membre.
Chez ces 6 malades, le diagnostic de masse veineuse n'a été évoqué en pré-opératoire qu'une seule fois. Les 5 autres ont été opérés pour « hernie inguinale ». Chez 2 de ces malades, l'intervention a rectifié le diagnostic permettant pour l'un un traitement curatif, et pour l'autre de réaliser secondairement un bilan complémentaire avant la réintervention. Les 3 autres ont été réopérés pour des tableaux de « récidive herniaire », dont l'une étranglée. Deux ont alors été traités de leur anévrysme et le dernier lors d'une troisième intervention.
Chez 3 malades, cette masse évoluait depuis respectivement 3, 4 et 20 ans, et avait augmenté récemment de volume ou était devenue douloureuse.
Une échographie a été réalisée 2 fois avant la cure chirurgicale, permettant de localiser l'anévrysme, d'en apprécier la forme et le volume et d'objectiver l'absence de
thrombus intra-luminal. Deux malades ont bénéficié d'une phlébographie, dont l'un en per-opératoire n'ayant apporté aucun renseignement supplémentaire. Il en est de même pour l'IRM réalisée une fois.
Lors de l'intervention, tous les anévrysmes étaient situés sous l'arcade crurale, libres de tout thrombus. Trois étaient fusiformes et 4 sacciformes, développés alors aux dépens de la face antéro-interne de la VFC. Six englobaient l'abouchement de la GVS, un était situé en dessous. La crosse de la GVS était dilatée une seule fois. Leur longueur moyenne était de 4 cm (3 à 8 cm), et le diamètre transversal variait de 2,5 à 5 cm.
Un abord chirurgical de l'anévrysme a toujours été réalisé. Un anévrysme fusiforme de 2,5 cm de diamètre, associé à une GVS dilatée et incontinente, a été respecté, le traitement étant limité au stripping. Un autre anévrysme fusiforme, situé en aval de la GVS, a été traité par résection tangentielle et manchonnage externe. Le troisième anévrysme fusiforme a été traité par ligature de la GVS et de la VFC en amont et en aval de l'anévrysme, sans restauration du flux. Les 4 anévrysmes sacciformes ont été traités par une résection élective avec un rétablissement de la continuité, 3 fois par anastomose termino-terminale et une fois par patch prothétique. Dans ces 4 cas, la GVS a été liée.
L'examen anatomo-pathologique, réalisé chez deux malades, montrait une dégénérescence mucoïde de la paroi veineuse chez l'un, une diminution de la musculaire lisse associée à une paroi amincie chez l'autre.
Un traitement anticoagulant per os fut prescrit au moins 3 fois, associé à une contention élastique.
Les suites furent simples en dehors d'un œdème du membre rapidement résolutif (2 cas). A distance, tous les axes veineux restaurés sont restés perméables.
DISCUSSION
Parmi les anévrysmes du système veineux, il faut différencier les primitifs des acquis, ces derniers étant les plus fréquents. Ils sont secondaires à un traumatisme, une infection, une augmentation de flux ou de pression (hypertension portale, fistule artério-veineuse, pontage veineux...), ou associés à une cardiopathie congénitale ou à une néoplasie (1, 14). Dans notre cas, l'atteinte histologique élective de la média du sac anévrysmal, sa base d'implantation large, la présence de « synéchies » et sa localisation typique sont en faveur d'un AVP. Un éventuel traumatisme, lors des 2 interventions orthopédiques précédentes, ne nous paraît pas pouvoir être incriminé car il n'aurait pu concerner que la face postérieure, voire postéro-externe de la VFC. D'autre part, il n'y avait pas d'aspect macroscopique de séquelle de traumatisme.
L'examen anatomo-pathologique des AVP montre que la paroi veineuse conserve ses 3 couches (1). Le seul point commun retrouvé dans les différentes publications est un amincissement de la musculaire lisse remplacée par un tissu conjonctif fibreux. L'intima est parfois hypertrophiée alors que l'adventice ne présente pas de particularités. Notre cas présente également une raréfaction des cellules musculaires lisses avec une intima normale. La présence de nombreux reliquats valvulaires et de « synéchies » n'a jamais été rapportée auparavant. Ces « synéchies » seraient-elles des reliquats valvulaires ? des stigmates de thrombi ?
L'origine de ces AVP est controversée. L'étude histologique des veines poplitées normales objective une altération progressive de l'intima et de la média avec l'âge. Lev et Saphir (15) ont montré qu'il pouvait alors exister des zones anévrysmales focalisées. La première hypothèse (16) est que les AVP sont l'évolution ultime d'une lésion dégénérative de la veine, au même titre que les anévrysmes artériels surviennent sur des lésions athéromateuses. Il semble en fait qu'avec le vieillissement une fibrose débute dans l'intima et envahisse progressivement la média, fragmentant puis remplaçant les cellules musculaires lisses, donnant l'aspect d'amincissement de cette dernière couche. Ces modifications entraîneraient une faiblesse de la média, point de départ de l'AVP. A l'opposé, une dysplasie a été évoquée devant la découverte d'AVP chez des enfants. La raréfaction des cellules musculaires lisses correspond alors à une hypoplasie congénitale de la média (17). Ramadan (18) pense qu'au niveau poplité une dysplasie congénitale de la paroi expliquerait l'évolution progressive vers une dilatation anévrysmale, sous l'effet des contraintes mécaniques de l'articulation en regard. Dans notre cas, la présence de « reliquats valvulaires » (terme utilisé par l'anatomo-pathologiste) au niveau de la zone d'implantation de l'anévrysme plaide pour une dysplasie. L'association étonnante avec une hernie inguinale et une chondrolyse de la tête fémorale du même côté peut faire évoquer une faiblesse du tissu conjonctif local, dont l'explication par un défaut embryologique commun paraît peu probable.
L'âge moyen des 8 cas (51 ans) est identique à celui des autres localisations (1, 19). Le sex-ratio de 3 hommes pour une femme ne peut être retenu du fait du faible collectif. La comparaison de ces anévrysmes à ceux de la veine poplitée (auxquels on rattache ceux de la veine fémorale superficielle) montre qu'ils se manifestent plus souvent par une masse, et plus rarement par une complication thrombo-embolique (tableau II).
Anatomiquement, les 5 anévrysmes sacciformes sont développés à la face antéro-interne de la VFC, au niveau de l'abouchement de la grande veine saphène. Parmi les 3 anévrysmes fusiformes, l'un présente un amincissement de la face antérieure de la VFC. Bien que ces anévrysmes se développent à la terminaison de la GVS, ils sont différents des anévrysmes de la crosse de la grande veine saphène, qui respectent la VFC.
L'échographie permet de définir la taille, la forme, la présence éventuelle d'un thrombus, et permet de les différencier des anévrysmes de la crosse de la GVS. Cet examen devrait être réalisé en orthostatisme, afin de mesurer le diamètre maximal, probablement sous-estimé en décubitus. Dans notre observation, l'échographie a sous-estimé la taille de l'anévrysme ; un examen en orthostatisme ne pouvait être réalisé, en raison de la fracture du bassin. La phlébographie ascendante ne semble pas apporter d'éléments supplémentaires et peut être prise en défaut, en particulier s'il existe une PTH comme dans notre observation : il faut donc réaliser des clichés avec soustraction osseuse pour mieux les dépister (fig. 3).
La revue de la littérature (1, 2) montre que la place du traitement chirurgical est très variable selon la localisation des AVP (tableau III). Ceux qui intéressent les veines superficielles des membres ou de la face et du cou ne semblent pas se compliquer, et leur traitement chirurgical n'a qu'un but esthétique. A l'inverse, les anévrysmes des veines profondes sont graves et peuvent être responsables de décès (ruptures, fistules, embolies pulmonaires...).
L'indication opératoire des AVP fémoraux communs est impérative si la masse est volumineuse ou douloureuse ou lorsqu'elle est associée à une embolie pulmonaire. Dans les autres cas, par analogie aux anévrysmes poplités, nous préconisons une cure chirurgicale si l'anévrysme est sacculaire et une surveillance échographique s'il est fusiforme.
En cas d'intervention, après résection de l'anévrysme jusqu'en zone saine, nous estimons qu'il convient de privilégier le maintien de la perméabilité de la VFC, en respectant le plus possible les valvules d'amont et d'aval. La GVS est liée si elle s'abouche dans l'anévrysme. L'étendue de la résection dicte la technique de reconstruction : anastomose termino-terminale directe, interposition d'un pontage ou fermeture à l'aide d'un patch. La reconstruction de la VFC peut être réalisée à l'aide des derniers centimètres de la GVS. Une anticoagulation par voie orale associée à une contention élastique sont, dans tous les cas, le complément indispensable du geste chirurgical, pour une période de l'ordre de 3 à 6 mois.
CONCLUSION
Les anévrysmes primitifs de la veine fémorale commune sont exceptionnels. Ils sont localisés préférentiellement à la face antéro-interne de la VFC, au niveau de l'abouchement de la grande veine saphène. La clinique se résume à une masse inguinale, inconstante, évocatrice de hernie. Nous présentons le premier cas associé à une embolie pulmonaire dont nous ne pouvons affirmer la responsabilité dans sa survenue mais hautement suspect. Cette complication, toujours possible surtout si l'anévrysme est sacciforme, justifie la résection chirurgicale, dont les résultats sont excellents. La restauration de la perméabilité peut être réalisée à l'aide des derniers centimètres de la grande veine saphène.
Remerciements : la traduction des articles en langue russe a été assurée par le professeur Michel Drosdowski que nous remercions pour son aide précieuse.
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Dernières modifications 15 décembre 1998