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RESUME
Nous rapportons le cas d'une femme de 58 ans chez qui une thrombopénie tardive secondaire à l'administration d'une héparine de bas poids moléculaire s'est compliquée d'une thrombose veineuse cérébrale avec infarctus hémorragiques pariétaux bilatéraux. L'évolution a été progressivement favorable après le remplacement de l'héparine de bas poids moléculaire par un anticoagulant oral.

Mots-clefs : thrombopénie induite, héparine de bas poids moléculaire, thrombophlébite cérébrale.



SUMMARY
We report the case of a 58-year-old woman in which a low-molecular-weight heparin-induced thrombocytopenia was followed by a cerebral venous thrombosis and bilateral parietal haemorragic infarctus. Patient made progressivly an excellent recovery with the replacement of low-molecular-weight heparin by oral anticoagulant.

Keywords : heparin induced thrombocytopenia, low-molecular-weight heparin, cerebral venous thrombosis.



Mme C..., âgée de 58 ans, a été hospitalisée en raison de la survenue rapide de céphalées évoluant depuis trois jours, partiellement soulagées par l'aspirine, accompagnées de vomissements et d'une température à 38°. Un traitement par Fragmine* à posologie curative avait été institué quinze jours plus tôt en raison de l'existence d'une thrombose veineuse jumelle interne gauche favorisée par une déchirure du muscle jumeau interne gauche.
Les antécédents associaient : 2 grossesses, une fausse-couche spontanée, une ménopause à 53 ans. Aucun antécédent personnel ou familial de maladie thrombo-embolique n'était noté. Le traitement au long cours ne comportait qu'une substitution hormonale par Utrogestan* et Estrogel*.
Les céphalées étaient frontales et occipitales, non pulsatiles, et étaient associées à une photophobie et à des vomissements. Il n'existait ni raideur méningée ni signe neurologique focal. L'examen somatique était par ailleurs normal. Le taux d'antiXa était de 0,74 UI/ml. Le chiffre de plaquettes était à 41 000/mm3 alors qu'il était à 253 000/mm3 initialement. Le scanner cérébral sans injection était normal. L'hématocrite était à 33,5 %, le fibrinogène à 2,69 g/l. Le chiffre de globules blancs était normal ainsi que la fonction rénale, le ionogramme sanguin, le bilan hépatique et la glycémie. La vitesse de sédimentation était à 16 mm à la 1re heure et la C Réactive Protéine à 14 mg/l. Il n'y avait pas de stigmate de coagulation intra-vasculaire disséminée. L'hypothèse d'une thrombopénie induite par l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) a été confirmée au laboratoire par la mise en évidence d'un facteur agrégeant des plaquettes témoins en présence de l'héparine que recevait la patiente. L'HBPM a alors été remplacée par de l'acénocoumarol.
Deux jours plus tard sont apparus des troubles de la vigilance avec des épisodes de paresthésies d'un membre supérieur, d'abord à droite puis à gauche. Ensuite s'est installée une hypoesthésie lemniscale permanente, responsable d'une ataxie du membre supérieur gauche. Le tableau s'est enrichi de mouvements cloniques de l'hémicorps droit. L'électroencéphalogramme concluait à une souffrance cérébrale diffuse à prédominance bi-temporale sans anomalie comitiale. Un 2e scanner a mis en évidence deux hémorragies cortico-sous-corticales, l'une temporo-pariétale droite et l'autre pariétale gauche (photos 1 et 2). Le taux de plaquettes était de 74 000/mm3, l'INR à 2,7. Un traitement par clonazépam et acide valproïque a été débuté et celui par acénocoumarol interrompu.
Le lendemain les céphalées persistaient, associées à une hémiparésie droite et des mouvements spontanés d'enroulement du membre supérieur droit. Devant ce tableau associant des céphalées, de probables manifestations comitiales à bascule, des troubles de la vigilance, une thrombopénie à l'HBPM, le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale a été évoqué et confirmé par l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et l'angioIRM. Cette dernière a objectivé une thrombo-phlébite du sinus longitudinal supérieur (photo 3) avec infarctus hémorragiques pariétaux bilatéraux. Les plaquettes étaient à 122 000/mm3. Malgré le caractère hémorragique des infarctus, l'acénocoumarol a été repris avec une surveillance étroite des INR. Les jours suivants sont apparues une ataxie des 4 membres, une ataxie optique ainsi qu'une mydriase droite en rapport avec une augmentation de volume de l'hématome pariétal droit (photos 4 et 5) justifiant un traitement antiœdémateux. Sept jours après l'arrêt de l'HBPM, le chiffre de plaquettes était normalisé.
L'évolution clinique a été progressivement favorable en trois semaines. Les examens IRM réalisés un mois plus tard montraient une reperméabilisation du sinus longitudinal supérieur qui restait grêle et une diminution de volume des hématomes. Deux mois après le début de la symptomatologie, l'examen neurologique était normal. Le traitement comportait alors de l'acénocoumarol et du clonazépam.


DISCUSSION
La thrombopénie tardive à l'héparine est définie par une diminution du nombre de plaquettes au-dessous de 100 000/mm3 survenant entre le 6e et le 12e jour de traitement. Cet effet secondaire est potentiellement grave et de pronostic réservé. Sa fréquence est estimée entre 1 et 3 % [1]. Cet effet indésirable est croisé dans près de 90 % des cas avec les HBPM [2]. La thrombopénie iatrogène est confirmée par des tests d'agrégation in vitro au laboratoire d'hémostase. Ces thrombopénies se compliquent de thromboses, parfois multiples, plus souvent veineuses qu'artérielles (4 thromboses veineuses pour 1 thrombose artérielle) [3]. Quelques cas de thrombose veineuse cérébrale ont été rapportés [4-8]. Cette entité semble toutefois rare car aucun cas n'est notifié dans une étude rétrospective portant sur 127 thrombopénies induites par les héparines [3]. Le tableau clinique de thrombose veineuse cérébrale est caractérisé le plus souvent par une céphalée d'hypertension intra-crânienne, des troubles de la vigilance, des manifestations comitiales à bascule et parfois des déficits focaux [9]. Ces manifestations cliniques sont en rapport avec des infarctus veineux qui ont la caractéristique d'être hémorragiques. Le scanner avec injection permet parfois le diagnostic en objectivant le signe du delta vide : le sinus longitudinal supérieur vu normalement sous la forme d'un triangle hyperdense homogène après l'injection d'iode apparaît sous la forme d'un triangle hypodense s'il est thrombosé [10]. La confirmation du diagnostic est actuellement obtenue grâce à l'angioIRM qui a supplanté l'angiographie cérébrale avec étude des temps veineux. Les autres étiologies de thrombose veineuse cérébrale doivent être cherchées (infections locales ou générales, suites de neurochirurgie, myélographie, tumeurs intra-crâniennes, cathétérismes, hormonothérapie, grossesse, coagulopathie de consommation, troubles de l'hémostase, hémopathies, maladies inflammatoires...) [9]. Le traitement par héparine est préconisé pour les thromboses veineuses cérébrales, même en présence d'infarctus hémorragique, sur les données d'une étude randomisée [11]. Les héparines étant contre-indiquées pour notre patiente, un traitement par antivitamine K a été institué et a permis d'obtenir une disparition progressive des signes cliniques comme dans l'observation de Kyritsis [7]. D'autres molécules ont été proposées comme alternative aux héparines : hirudine, danaparoïde [3]. Le pronostic de ces thromboses veineuses cérébrales induites par les héparines est cependant réservé : 3 décès [4, 6, 8] ont été notés parmi les 5 cas publiés. Le seul moyen de dépister sans retard cette complication est de réaliser des NFS plaquettes régulières lors de tout traitement héparinique, d'arrêter le traitement au moindre doute et de privilégier le relais anticoagulant oral précoce.



REFERENCES
1 Warkentin T.E., Levine M.N., Hirsh J., Horsewood P., Roberts R.S., Gent M., Kelton J.G. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995 ; 332 : 1330-5.

2 Magnani H.N. Heparin-induced thrombocytopenia : an overview of 230 patients treated with Orgaran (Org 10172). Thromb Haemost 1993 ; 70 : 554-61.

3 Warkentin T.E., Kelton J.G. A 14-year study of heparin-induced thrombocytopenia. Am J Med 1996 ; 101 : 502-7.

4 Stevenson M. Thrombocytopenia during heparin therapy. N Engl J Med 1976 ; 295 : 1200-1.

5 Van Der Weyden M.B., Hunt H., McGrant K., Fawcett T., Fitzmaurice A., Sawers R.J., Rosengarten D.S. Delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia : a potentially malignant syndrome. Med J Aust 1983 ; 2 : 132-5.

6 Calhoun B.C., Hessler J.W. Heparin-associated antibody with pregnancy : discussion of two cases. Am J Obstet Gynecol 1987 ; 156 : 964-6.

7 Kyritsis A.P., Williams E.C., Schutta H.S. Cerebral venous thrombosis due to heparin-induced thrombocytopenia. Stroke 1990 ; 21 : 1503-5.

8 Meyer-Lindenberg A., Quenzel E.M., Bierhoff E., Wolff H., Schindler E., Biniek R. Fatal cerebral venous sinus thrombosis in heparin-induced thrombotic thrombocytopenia. Eur Neurol 1997 ; 37 : 191-2.

9 Ameri A., Bousser M.G. Thromboses veineuses cérébrales. In : Bogousslasky J., Bousser M.G., Mas J.L., Accidents vasculaires cérébraux 1993 : 466-76.

10 Ameri A., Bousser M.G. Cerebral venous thrombosis. Neurologic Clinics 1992 ; 10 : 87-111.

11 Einhaupl K.M., Villringer A., Meister W., Mehraein S., Garner C., Pellkofer M., Haberl R.L., Pfister H.W., Schmiedek P. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991 ; 338 : 597-600.

©Editions Phlébologiques Françaises
Dernières modifications 15 décembre 1998