RESUME
Il s'agit d'une observation rare de fistule artério-veineuse radiale survenant après un traumatisme du poignet et de l'avant-bras sans lésion osseuse.
Cette fistule s'est constituée en quelque mois et n'a pas entraîné de retentissement cardiaque décelable malgré son débit notable.
L'angiographie montre une fistule à haut débit.
Le patient est opéré 4 ans après le traumatisme.
Guérison après cure chirurgicale conservatrice avec restauration de la continuité artérielle.
Mots-clefs : fistule, artério-veineuse traumatique, fistule artério-veineuse radiale, angiographie, cure chirurgicale de FAV.
SUMMARY
This unusual case of radial arteriovenus fistula appeared after a forearm trauma without bone injury.
The constitution of this fistula took several months.
The arteriography demonstrated a high flow fistula but no cardio vascular impairment was noticed.
Patient was operated four years after the trauma and was completely cured after conservative surgical repair of arterial continuity.
Keywords : traumatic arteriovenous fistula, radial arteriovenous fistula, arteriography, surgical repair of arteriovenous fistula.
Décrites dès 1757 par William Hunter qui sépara les FAV des anévrysmes artériels, ces fistules siègent très rarement au niveau des vaisseaux radiaux : 1 seul cas dans la répartition d'ensemble des 209 cas retrouvés par Nicol dans la littérature. Les plus fréquents étant fémoraux (37 %), poplités (19 %), sous-claviers (10 %) et jugulo-carotidiens (10 %).
Les rares cas de FAV radiales post-traumatiques publiées par la suite succèdent généralement à une plaie par arme blanche ou par arme à feu. D'autres ont été décrites après investigations vasculaires percutanées ou après cathétérismes.
Un cas de FAV des vaisseaux huméraux après simple perfusion veineuse au pli du coude a été récemment publié [4]. Il s'agit du 4e cas de ce type colligé dans la littérature à ce jour après ponction veineuse.
L'intérêt de notre observation est sa survenue après un traumatisme fermé sans fracture, son installation en quelques mois, l'absence de tout retentissement cardiaque décelable, sa guérison après cure chirurgicale 4 ans après le traumatisme initial.
OBSERVATION
Un jeune homme de 18 ans est victime d'un accident sur la voie publique avec chute sur le poignet. Il présente un gros hématome de la tabatière anatomique et du 1/3 inférieur de l'avant-bras. Il n'existe pas de lésion cutanée ni de lésion osseuse à l'examen radiologique. Aucun traitement particulier n'est effectué.
Ce jeune homme reprend son activité et en quelques mois voit apparaître une tuméfaction du 1/3 inférieur de l'avant-bras, descendant jusqu'à l'interligne du poignet. Cette tuméfaction est vasculaire car battante et expansive, et s'étend sur une hauteur de 7 cm.
La palpation permet de percevoir un thrill continu à renforcement systolique. C'est d'ailleurs la seule manifestation qui préoccupe quelque peu le patient qui ne ressent aucune douleur ni gêne particulière.
Nous le voyons deux ans après le traumatisme à l'occasion d'une hernie inguinale droite.
Le simple examen clinique permet de porter le diagnostic de fistule artério-veineuse radiale. En effet, la compression de l'artère radiale au-dessus de la tuméfaction, fait disparaître le souffle et les battements, ainsi que le thrill.
A l'occasion de l'hospitalisation pour cette cure de hernie, une angiographie est pratiquée par cathétérisme sélectif de l'artère sous-clavière droite, puis de l'artère humérale jusqu'au niveau du coude.
Des clichés de face, de profil et en oblique, mettent en évidence :
- une fistule artério-veineuse radiale à fort débit siégeant au-dessus de l'interligne articulaire ;
- une grosse veine de drainage dilatée, sinueuse, se terminant en cul-de-sac, 1 cm au-dessus de la fistule ;
- une artère radiale sinueuse en amont de la fistule (début de dolicho-méga-artère) ;
- une très belle artère cubitale avec une arcade palmaire normale.
Il est à noter, sur les clichés, que le diamètre de l'artère cubitale est plus important que celui de l'artère radiale.
L'examen cardiaque, clinique et électro-cardiographique, pratiqué au moment de la cure de hernie, est normal, et il n'existe pas chez ce patient de retentissement cardiaque apparent de la fistule.
Une intervention est proposée au patient. Celui-ci en accepte le principe mais ne se présente à notre consultation que deux ans plus tard pour cette intervention. Pour la petite histoire il nous déclare avoir préféré attendre le conseil de révision où il s'est présenté avec son artériographie, et a pu ainsi être réformé.
Lorsqu'on le revoit en décembre 1997, soit quatre ans après le traumatisme, la lésion n'a pas augmenté de volume par rapport à l'examen de 1995. L'état cardiologique est tout aussi satisfaisant.
COMPTE RENDU OPERATOIRE
- Intervention effectuée sous anesthésie générale, sans aucun garrot pneumatique.
- Abord par une incision longitudinale dans la tabatière anatomique, remontant sur 6 cm vers l'avant-bras droit.
- Dissection réglée et contrôle de l'artère et de la veine en aval et en amont de la fistule. La fistule est de forme ovalaire, ses dimensions sont de 5 mm sur 4 mm.
- La veine est sacrifiée en la réséquant le plus haut possible après ligature.
- La fistule sera fermée par voie endoveineuse, selon la technique de Matas-Bickhan.
Cette fermeture est assurée par un surjet de Prolène 6 x 0 après avoir clampé l'artère radiale.
- Après déclampage, bonne hémostase et bonne réexpansion de l'artère radiale distale.
- Fermeture des plans superficiels et cutanés.
- Pas d'immobilisation plâtrée.
Le patient est revu un mois plus tard. A l'examen écho-Doppler, l'artère radiale est de bonne qualité, aussi bien en amont qu'en aval de l'ancienne fistule, et il n'existe aucun déficit musculaire ou nerveux.
DISCUSSION
- Les fistules artério-veineuses radiales après traumatisme fermé de l'avant-bras sans lésion osseuse sont rares.
- Le délai de constitution peut être évalué à 4 mois environ.
- Une remarque est à faire, c'est la bonne tolérance cardiaque malgré le débit notable de la fistule.
- Nous avons l'habitude de pratiquer des fistules artério-veineuses radiales thérapeutiques chez les insuffisants rénaux en dialyse, en attente d'une greffe rénale ; ceux-ci développent très souvent une insuffisance cardiaque au bout d'un certain temps d'évolution. Il semble par contre que chez les sujets jeunes, sans aucune cardiopathie associée, la tolérance soit meilleure.
- Une dernière question se pose : pouvait-on faire un geste prophylactique de la FAV post-traumatique ? En cas de plaie une exploration chirurgicale aurait été pratiquée qui aurait décelé et traité les plaies vasculaires. Lorsqu'un hématome important se constitue en regard d'un trajet vasculaire au décours d'un traumatisme fermé le patient ne doit pas être perdu de vue.
REFERENCES
1 Natali J. Traitement des anévrysmes artério-veineux. EMC Techniques chirurgicales, Chirurgie vasculaire, 5-43080.
2 Engelberts I., Tordoir J.H., Boon S., Schreijj E.G. High output cardiac failure due to excessive shunting in a hemodialysis access fistula : an easily overlooked diagnosis. Am J Nephrol 1995 ; 15 (4) : 323-6, ISSN/0250-8095.
3 Dorra M., et al. Le retentissement cardiaque de la fistule artério-veineuse : étude artériographique et hémodynamique. Nouv Presse Med 1974 ; 16 : 1019-21.
4 Desoutter P., Hoffmann O., Hui Bon Hoa F. Fistule artério-veineuse : les risques d'une simple perfusion veineuse. Angéiologie 1997 ; 49 (5) : 58-60.
©Editions
Phlébologiques Françaises
Dernières modifications 15 décembre 1998