INTRODUCTION
C'est dans les années 80 que la dissection endoscopique des perforantes fut développée par Hauser [3]. Pour la technique opératoire il utilisait un médiastinoscope et ainsi il introduisit la vidéo-endoscopie pour la chirurgie des perforantes de la moitié inférieure de la jambe. Néanmoins, il faut se rendre compte que Fischer [2] avait préconisé la technique « par vue directe » dans les années 70. Récemment, on a pu constater une préférence pour le procédé vidéoscopique, ce qui va de pair avec le développement de la chirurgie laparoscopique.
Puisque ces techniques sont utilisées de plus en plus fréquemment, les résultats opératoires de la dissection des perforantes se sont constamment améliorés, ce qui correspond également à ceux de la chirurgie laparoscopique. C'est l'invasivité minimale du procédé qui contribue à une amélioration de la technique opératoire, parce que l'incision s'effectue à distance des troubles trophiques. Pourtant, l'invasivité insignifiante se réfère uniquement à l'incision chirurgicale. A présent, on ne dispose pas d'informations suffisantes à l'égard d'un taux de complications. Les problèmes techniques correspondent à ceux, connus dans la chirurgie endoscopique, particulièrement en ce qui concerne les dégâts thermiques [15].
Afin d'éviter les effets nuisibles thermiques - qui sont principalement causés par la coagulation électrique soit monopolaire soit bipolaire - nous utilisons la coagulation par un rayon laser. Par rapport à la diathermie traditionnelle de haute fréquence, le rayon laser offre une précision minutieuse en minimisant les changements d'instruments. Le rayon laser NeodymYag fonctionne avec une longueur d'onde de 1 064 nm. L'application s'effectue par un système de transmission flexible, muni de fibres optiques d'un diamètre de 400 à 600 mum et entouré d'une couche de teflon. La zone de carbonisation a une taille de 0,25 mm et la zone de coagulation comprend 2 à 3 mm ou respectivement 5 mm, lorsque l'on utilise la technique sans contact direct. L'hémostase et l'obturation des vaisseaux sanguins et lymphatiques minuscules sont reconnues comme des avantages de la coagulation laser.
Par la technique du faisceau de laser on désire éviter les complications qui résultent de la diathermie de haute fréquence, comme les fuites électriques par exemple.
Jusqu'à présent, nous avons traité 80 patients avec la méthode, mentionnée ci-dessus. Chez un patient nous avons pu observer une complication qui est indiscutablement liée à la technique opératoire. Le patient souffrait d'une fistule artério-veineuse, se manifestant dans la moitié inférieure de la jambe.
Puisque c'est la première fois que cette complication a été décrite lors de la dissection endoscopique des perforantes, nous aimerions présenter le cas.

DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE
Le patient souffrait de troubles trophiques au-dessus des malléoles internes bilatéralement et il fut admis dans notre hôpital au mois de février 1994 après que nous ayions posé le diagnostic d'un syndrome post-thrombotique des veines fémorales et iliaques. Le patient a bénéficié d'une dissection endoscopique de la perforante et d'une incision d'un fascia, puisqu'une insuffisance d'une veine perforante de Cockett avait été mise en évidence sonographiquement. Une année auparavant, il avait subi la même procédure du côté gauche et l'ulcération avait guéri sans séquelles.
Nous avons effectué la dissection endoscopique de la perforante moyenne en même temps que l'incision du fascia avec l'aide d'un laser NeodymYag de la jambe droite en anesthésie spinale. Après avoir préparé l'espace sous-fascial, nous avons effectué une coagulation de la perforante de Cockett moyenne avec une puissance de 160 joules. La perforante que nous avons disséquée entre les deux compartiments postérieurs était élargie à un diamètre de 6 mm. Puis, l'intervention s'est achevée par l'incision du fascia jusqu'au niveau de la malléole interne avec une puissance de 20 W qui a été appliquée pendant 5 secondes, ce qui correspond à une puissance totale de 100 joules. On se serait attendu à ce que l'ulcération guérisse après 6 semaines (Fig. 1). Malgré une thérapie de compression satisfaisante, l'ulcération restait quand même purulente. De plus, le patient signalait une douleur constante dans la région de la plaie et de la face postérieure de la jambe. La douleur se caractérisait par le fait qu'elle était indépendante de l'exercice. Afin d'éclaircir l'étiologie de la pathologie, une phlébographie fut effectuée - procédure qui révéla une veine tibiale postérieure dans le tiers distal de la jambe qui était dilatée à un diamètre de 8 mm. La tomodensitométrie montrait une fistule artério-veineuse.
L'angiographie digitalisée par soustraction qui fut réalisée avec une aiguille fine d'injection révéla une fistule entre l'artère et la veine tibiale postérieure, localisée 4 cm au-dessus de l'articulation tibio-astragalienne (Fig. 2). L'effet hémodynamique, provoqué par la fistule, avait - du point de vue morphologique - causé une ligne serpentine de l'artère tibiale postérieure. Il en résultait également une augmentation du flux sanguin, ce qui se confirmait par l'auscultation d'un son mécanique. C'est au mois d'octobre 1995 qu'une embolisation percutanée avec quatre volutes de platine fut réalisée avec succès (Fig. 3). A partir de la procédure, le patient n'éprouvait plus de douleurs. L'ulcération a complètement cicatrisé.

DISCUSSION
En ce qui concerne la complication post-opératoire, il s'agit en effet d'une macrofistule hyperdynamique qui a probablement été provoquée par un dégât thermique, causé par le rayon laser, utilisé lors de la dissection de la perforante.
C'est dans le domaine de l'angiologie que les fistules artério-veineuses sont bien connues comme complications des cathétérismes fémoraux, les thrombectomies à cause des thromboses ilio-fémorales [14], après des réimplantations d'extrémités [8] et des lésions perforantes [6, 12]. Dans la période entre 1973 et 1992, 73 % de toutes les lésions vasculaires, c'est-à-dire patients qui ont été traités dans la clinique universitaire de Göttingen, doivent être considérées comme iatrogènes. L'apparition spontanée d'une fistule artério-veineuse chez un malade, atteint d'athérosclérose oblitérante des extrémités, a également été décrite [14] dans la littérature.
Poser le bon diagnostic de microfistules en utilisant l'angiographie digitalisée de soustraction représente un problème sérieux, car le procédé de soustraction peut annuler la visualisation de fistules si la différence de contraste est trop minuscule. En ce cas, il faut recourir à la technique de l'angiographie traditionnelle. L'ultrasonographie duplex peut également contribuer à poser le diagnostic. L'apparence d'une fistule artério-veineuse se caractérise par une perte du spectre physiologique tricyclique des fréquences.
L'occlusion d'une fistule artério-veineuse peut s'effectuer d'une manière opératoire. Chez le patient dont nous venons de présenter le cas clinique, l'intervention chirurgicale n'était pas réalisable, parce que nous aurions été obligés d'exécuter l'incision dans une peau atteinte de troubles trophiques. Par conséquent, la méthode de l'embolisation percutanée était la technique à choisir de préférence. En ce qui concerne sa mise en application, il y a une grande offre de matériaux à disposition [5]. Le choix du matériel convenable dépend principalement de la localisation et de la dimension de la fistule. Il faut également considérer, s'il s'agit soit d'une oblitération au niveau artériel, capillaire ou veineux soit d'une occlusion permanente ou temporaire [11]. Les expériences de laboratoire, réalisées sur l'animal, ont démontré que les matériaux synthétiques, à base de cyanoacrylate, ont un effet cancérigène [9]. Il y a deux raisons pour lesquelles nous avons choisi les volutes de platine, d'une part à cause de la dimension de la fistule et d'autre part afin de conserver la structure des vaisseaux périphériques.
Lors de la dissection endoscopique de la perforante, il faut mentionner d'autres complications qui se produisent et qui ont également été décrites dans la littérature médicale. La complication la plus fréquente que l'on puisse rencontrer est l'apparition d'hématomes sous-fasciaux [2], complication qui peut parfois aboutir à des enraidissements de l'articulation tibio-astragalienne. Fischer [2] a décrit une lésion du nerf tibial. Par comparaison avec la méthode chirurgicale traditionnelle, la fréquence des désordres de cicatrisation a considérablement diminué surtout chez les individus, atteints de troubles trophiques prononcés. Lang [7] a publié une fréquence des désordres de cicatrisation qui correspondait à 3 %. Dans notre groupe de patients, nous avons pu observer un taux de nécroses de la peau de 1,6 %. Ce sont 80 patients qui se sont soumis à la dissection endoscopique de la perforante, dont deux souffraient d'une nécrose de la peau. Des hématomes extra-fasciaux se rencontraient chez 4 patients et des épanchements de sang sous-fasciaux chez un patient. Quatre individus souffraient des désordres de sensibilité. Lang [7] fit un rapport d'une fréquence de 17 % de désordres de sensibilité qu'il put observer, ce qui correspond à un taux de complications beaucoup plus élevé. A part une embolie pulmonaire périphérique que nous étions capables de traiter d'une manière conservatrice sans pouvoir mettre en évidence une phlébo-thrombose, c'est une brûlure du troisième degré qui se produisit autour du site d'introduction du tube.
La sélectivité du procédé endoscopique représente un avantage fondamental par rapport à la méthode d'opération traditionnelle. La dissection des perforantes à l'aide d'un instrument [2] de dissection ou bien à l'aide de coagulation [4] n'a apparemment pas d'influence sur le taux de complications opératoires.
Il existe aussi d'autres complications thermiques spécifiques qui se manifestent lorsque d'autres procédés endoscopiques sont mis en œuvre [10].
Finalement, il reste encore une question à discuter : l'utilisation d'un scalpel ultrasonore [16] diminuera-t-elle les complications ? La superficie, exposée à des dégâts thermiques, est plus petite que ne l'est celle de la chirurgie électrique. Les températures qui sont générées ne doivent pas dépasser 60 ou 80 degrés [1].

1. Amaral J.F. Ultrasonic dissection. Endos Surg Allied Technol 1994 ; 2 : 181.

2. Fischer R., et al. Erfahrungen mit der endoskopischen Perforantensanierung. Phlebologie 1992 ; 21 : 224-9.

3. Hauer G., et al. Endoskopische subfasziale Diszision der Perforansvenen.
Der Unterschenkel. Aktuelle Probleme in der Angiologie 44 : 187-92. Brunner (Herausgeber) Huber, Bern, Stuttgart, Toronto, 1988.

4. Jugenheimer M., et al. Ergebnisse der endoskopischen Perforansdissektion.
Der Chirurg 1995 ; 62 : 625-8.

5. Kauffmann G.W., Richter G.M. Embolisationsmaterialien. Günther R.W., Thelen (Herausgeber). Interventionnelle Radiologie Thieme Stuttgart, New York, 1988.

6. Khoury G., Hajj H., et al. Penetrating trauma to the carotid vessel. Eur J Vasc Surg 1990 ; 4 (6) : 607-10.

7. Lang W., Böckler D, et al. Endoskopische Dissektion der Perforansvenen.
Der Chirurg 1995 ; 66 : 131-4.

8. Matsubara J., et al. Arterio-venous fistula formation after hand replantation. Jpn
J Surg 1983 ; 13 : 3.

9. Matsumoto T., Heisterkamp C.A. Longterm study of aerosol cyanoacrylate tissue adhesive spray : carcinogenicity and other untoward effects. Amer Surg 1969 ; 35 : 825-7.

10. Melchior H. Gefahren der Electrochirurgie. Der Chirurg 1975 ; 46 (8) : 370-3.

11. Peters P.E., Cramer B.M., et al. Embolisation von Tumoren und Blutungen. Friedman G., et al. (Herausgeber) Interventionnelle Methoden der Radiologie.
Schnetztor Verlag Konstanz, 1989.

12. Sastic L.M., et al. Traumatic intercostal arterio-venous fistula with pseudoaneurysm : a case report. Del Med J 1984 ; 56 (10) : 581-3.

13. Torngren S., Swedenborg J. Thrombectomy and temporary arterio-venous fistula
for iliofemoral venous thrombosis. Int Angiol 1988 ; 7 : 1.

14. Vallance R., Quin R.O., et al. Arteriovenous shunting complicating occlusive atherosclerotic vascular disease. Clin Radiol 1986 ; 37 (4) : 389-93.

15. Waleczek H., Recknagel S., Hegelmaier C., Wölk G. Temperaturentwicklung
bei bipolarer Hochfrequenzkoagulation am Appendixstumpf. Der Chirurg 1993 ; 64 : 1036-9.

16. Witzigmann H., Otto M., Hauss J. Ultraschallskalpell in der laparoskopischen Chirurgie. Der Chirurg 1996 ; 67 : 455-7.