L'hypertrichose est une complication exceptionnelle de la sclérothérapie. On ne connaît dans la littérature que 7 cas documentés, en trois publications différentes. Nous rapportons ici deux cas d'hypertrichose succédant à une sclérothérapie avec compression. Nous associons les résultats d'une enquête téléphonique auprès de 30 sclérothérapeutes de Nouvelle-Galles du Sud en Australie. La pathogénie de cette entité reste obscure. Des progrès récents en biologie moléculaire ont montré le rôle de nombreux médiateurs de l'inflammation, de facteurs de croissance, de neuropeptides et de cytokines dans la croissance de la stimulation du follicule pileux du cuir chevelu. Nous avons relu les travaux récents dans ce domaine pour approfondir notre connaissance des effets de l'inflammation sur la pathogénie de l'hypertrichose post-sclérothérapique.

Mots-clefs : hypertrichose, varices, sclérothérapie, facteurs angiogéniques, neuropeptides.




Hypertricosis is a very rare complication of sclerotherapy. There have been only seven documented cases in three separate reports in the literature. We report two cases of localised hypertrichosis following compression sclerotherapy. We also present the results of a telephone survey of 30 practising sclerotherapists in New South Wales, Australia. The pathogenesis of this condition remains unknown. Recent advances in molecular biology have demonstrated a role for various inflammatory mediators, growth factors, neuropeptides and cytokines in the stimulation of hair follicle growth. We review recent work in this area in an attempt to reconcile our current understanding of the effects of inflammatory mediators with the pathogenesis of post-slerotherapy hypertrichosis.

Keywords : hypertrichosis, varicose veins, sclerotherapy, angiogenic factors, neuropeptides.
OBSERVATIONS

 Premier malade : il s'agit d'une femme caucasienne ménopausée de 57 ans, ayant eu 3 grossesses. Elle se présentait pour une sclérothérapie-compression de varices bilatérales des membres inférieurs. Aucun antécédent médical ni chirurgical significatif sinon un diabète sucré non insulino-dépendant pour lequel elle prenait quotidiennement du metformin hydrochloride à la dose de 500 mg par jour. Elle ne prenait aucune hormone substitutive ni aucun traitement par le fer et il n'y avait aucune notion de consommation de tabac ni d'alcool. Jamais elle n'avait eu d'autre affection antérieure comme un excès de pilosité. Elle évoquait une allergie aux coquillages.
Cliniquement on constatait des modifications trophiques de la peau sur les deux faces médiales des chevilles, des varices bilatérales de la grande veine saphène (GVS), des varices évidentes des veines antéro-latérales des cuisses et des varices sinueuses de la partie latérale de la cuisse, du mollet et des veines sous-gonales (Photo 1). Elle avait aussi de grosses varices vulvaires et des veinulectasies diffuses ainsi que des télangiectasies (C4s EpA 1R, 2R, 3R, 17R, PR) [1]. Le Doppler révélait un degré IV de Hach d'incontinence de la grande veine saphène avec un important reflux ostial (SFJ). Elle avait également une incontinence bilatérale des perforantes de la fosse poplitée. Les deux jonctions saphéno-poplitées étaient le siège d'un reflux (SPJ).
Une échosclérothérapie fut entreprise au tétradécyl sulfate de sodium (TSS) à 3 % traitant la jonction saphéno-fémorale droite puis le tronc de la grande saphène et les collatérales. La veine antéro-latérale de la cuisse droite fut traitée une semaine plus tard en utilisant du Sclerodin à 6 % (iode 0,6/10 ml, iodure de sodium 0,9/10 ml). Une compression graduée classe II fut appliquée pendant 15 jours. Deux semaines plus tard, une procédure semblable fut réalisée sur le membre inférieur gauche.
L'évolution fut satisfaisante et la malade ne rapporta aucun effet insolite dans la période post-thérapeutique sinon l'apparition au bout de 8 semaines d'une plaque de poils sur la cuisse gauche. A l'examen, il y avait une plaque de 10 x 5 cm de poils de 1 cm de longueur sur le lieu récemment traité des varices antéro-latérales de la cuisse reposant sur un sol discrètement pigmenté (Photo 2). La survenue d'une hypertrichose était frappante en ce qu'elle survenait sur une zone cutanée de la cuisse en général glabre. La surface correspondante de la cuisse opposée montrait un léger dépôt d'hémosidérine mais sans la moindre pilosité. L'examen Doppler montrait que les varices tronculaires des deux membres inférieurs étaient bien sclérosées sans reflux persistant dans la zone affectée par l'hypertrichose.
Trois mois plus tard, l'hypertrichose avait complètement disparu. Les varicosités sous-jacentes s'étaient estompées avec une pilosité normale sur la peau environnante comparable au côté opposé.

Second malade : une Chinoise de 43 ans, trois grossesses, présentait des varices depuis 21 ans, date de sa première grossesse. Elle n'avait aucun antécédent médical ni chirurgical significatif. Elle ne prenait aucun médicament et n'était pas sous contraception orale. Elle ne consommait ni tabac, ni alcool. Cependant, comme dans le premier cas, elle se plaignait d'une allergie aux coquillages sous forme d'un prurit généralisé. Elle n'avait aucun antécédent d'hyperpilosité corporelle.
A l'examen, on constatait des varices bilatérales de la partie antéro-latérale de la cuisse avec varices sinueuses des collatérales communiquant avec la grande veine saphène au-dessous du genou. Des aires limitées de veinulectasies et de télangiectasies étaient également présentes (C2aEPA1R, 3R, 5R, 17R, 18R PR) [1].
Le Doppler initial fait par nous-mêmes montrait une incontinence bilatérale de la jonction saphéno-fémorale. Un écho-Doppler couleur fut réalisé dans le local de radiologie. Malgré l'étude au Doppler, l'examen montra que de chaque côté les jonctions saphéno-fémorales et saphéno-poplitées étaient normales.
Le traitement débuta par une sclérothérapie de la veine antéro-latérale de la cuisse gauche en utilisant du STD à 3 %. La veine de Léonard fut traitée la semaine suivante par Sclerodin à 3 %. Un bas de compression classe II fut porté pendant deux semaines. Des thrombectomies furent réalisées une semaine plus tard. Une procédure comparable fut suivie pour le membre inférieur droit.
Trois mois plus tard, apparut une hypertrichose localisée sur la jambe gauche en regard de la veine de Léonard sclérosée. A l'examen, il y avait une plaque de 10 x 2 cm de poils longs d'1 cm (Photos 3, 4, 5), sur un segment de varice sclérosée avec un dépôt d'hémosidérine dans la peau sous-jacente. Le Doppler et le duplex révélèrent une incontinence de la jonction saphéno-fémorale gauche avec sclérose incomplète de la veine antéro-latérale de la cuisse.
ENQUETE AUPRES DES SCLEROTHERAPEUTES DE NOUVELLE-GALLES DU SUD

En raison de la rareté apparente de cette complication, une enquête fut considérée comme indispensable. Une interrogation téléphonique fut conduite parmi les sclérothérapeutes pratiquant à temps plein à Sydney, Australie (Tableau I). La liste des sclérothérapeutes fut obtenue en prenant l'annuaire 1998 des membres de la Société de Sclérothérapie d'Australie (SSA). On demanda à chacun s'il avait déjà rencontré des cas d'hypertrichose post-sclérothérapique.
La rareté de l'hypertrichose localisée après sclérose est soulignée par la négativité des réponses de nombreux sclérothérapeutes exclusifs dans l'État de Nouvelle-Galles du Sud (SSA Registery). Parmi les 36 membres de la SSA interrogés, 30 répondirent à l'enquête. Parmi les 6 membres qui ne répondirent pas, il y avait ceux qui ne pratiquaient pas dans cet État, ce qui fait un taux de réponses effectif de 91 %. Parmi les interrogés, un seul avait connaissance d'observations antérieures d'hypertrichose ; aucun n'avait une expérience personnelle d'une telle complication.

DISCUSSION

 Parmi les complications les plus communément rencontrées de la sclérothérapie, on inclut l'hyperpigmentation et le « matting » télangiectasique. L'hyperpigmentation post-sclérothérapique est le résultat d'un dépôt d'hémosidérine [2] et sa fréquence se situe entre 11 et 80 % [3, 4]. La fréquence du « matting » se situe environ à 16 % dans une analyse rétrospective incluant 7 200 patients [5]. Il n'y a que 7 cas d'hypertrichose exploitables et considérés comme une complication de la sclérothérapie [6, 7]. Le TSS fut le sclérosant utilisé dans 4 cas tandis que l'iode fut utilisée dans les 3 autres. Dans tous les cas, l'hypertrichose acquise fut transitoire et disparut en quatre mois après son apparition. Ainsi la survenue d'une hypertrichose post-sclérothérapique n'est pas un fait de routine faisant partie de l'information donnée au malade ni des documents de consentement éclairé.
Le développement d'une pilosité diffuse ou localisée peut être considéré comme un élément génétique familial ou peut survenir en association avec de nombreux syndromes comportant l'usage de certains médicaments. Il est bien connu qu'une hypertrichose localisée peut survenir après traumatisme local, sur des cicatrices ou sur des sites irrités au long cours [8]. On a décrit des exemples rares d'hypertrichose localisée à la suite de l'application de plâtre pour fracture. Des travaux très précis concernant l'hypertrichose après vaccination contre la variole ou la varicelle existent également dans la littérature [11, 12]. Une lésion d'un nerf périphérique après chirurgie thoracique majeure peut être suivie par une hypertrichose unilatérale [13]. Dans la discipline phlébologique, on a décrit des cas d'hypertrichose localisée chez des patients ayant présenté une thrombophlébite superficielle et/ou une thrombose veineuse profonde et/ou opérés d'insuffisance veineuse chronique [14, 15].
Le choix du produit sclérosant joue-t-il un rôle ? Nous savons que l'hypertrichose est une complication bien connue de certaines médications, par exemple une hypertrichose généralisée peut être consécutive à l'emploi de la colosporine, à une corticothérapie ou à l'administration de quelques drogues antihypertensives [16]. Tous les cas rapportés d'hypertrichose post-sclérothérapique sont survenus soit après usage de TSS, soit après usage de sclérosants à base d'iode. Nous ignorons si l'hypertrichose a été associée à d'autres sclérosants en cas de sclérothérapie. Il n'y a aucun argument pour dire que le TSS ou les produits iodés ont un effet intrinsèque sur l'apparition d'une pilosité. La stimulation d'une pilosité apparaît plus volontiers comme l'effet secondaire d'une réaction inflammatoire générée par le produit sclérosant.
Le processus inflammatoire induit par le produit sclérosant déclenche une lésion endothéliale (Fig. A). Cette atteinte conduit à une libération d'héparine et d'autres facteurs cellulaires qui se diluent dans le sang circulant et stimulent l'angiogenèse [17]. Cette dernière est stimulée par la libération d'un nombre important de cytokines telles que le facteur de croissance du fibroblaste et le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire [18]. Le rôle des cytokines angiogéniques dans la pathogénie de l'hypertrichose a été récemment mis en lumière par Lachgar et al [19] ; ces auteurs ont démontré que le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire se comporte comme un stimulateur des cellules du follicule de la papille dermique.
La libération d'histamine à partir des cellules mastocytaires peut aussi jouer un rôle dans le développement d'une pigmentation post-sclérothérapique et de l'hypertrichose observée chez les patients [20]. La sclérothérapie engendre un certain degré d'inflammation périvasculaire qui est présumé engendrer la dégranulation des mastocytes [21]. L'histamine libérée contracte les cellules endothéliales d'où résulte l'apparition de brèches endothéliales par lesquelles se produit une extravasation d'hématies. Ceci provoque un dépôt d'hémosidérine post-sclérothérapique et une pigmentation.
Cette libération d'histamine à partir de cellules mastocytaires est également associée à une libération de neuropeptides comme le « Calcitonine Gene Related Peptide (CGRP) » et une éventuelle « substance P » (SP) à partir des fibres nerveuses sensitives [22]. Ces neuropeptides libérés à partir des nerfs afférents à la peau sont des agents vasodilatateurs puissants et peuvent avoir un effet immédiat sur l'isthme et le bulbe du follicule pileux [22]. L'implantation sous-cutanée de pellets libérant de la substance P produit un agent génique [23]. En outre des concentrations sub-liminales de SP stimulent de manière significative la prolifération de kératinocytes du follicule pileux en culture artificielle de peau [24].
Nos deux patientes avaient un passé de réaction allergique aux coquillages. L'allergie à l'iode a été associée anecdotiquement à l'allergie aux coquillages bien que le lien soit ténu et confirmé par les études cliniques. Aucune des patientes n'a développé d'allergie cliniquement décelable pendant ou après le traitement. Il est possible cependant qu'une libération sub-clinique d'histamine ait été suivie d'une libération de neuropeptides qui auraient contribué au développement d'une pilosité. Il est intéressant de noter qu'aucune des deux patientes ne s'était jamais fait raser ni épiler. Dans les trois cas rapportés par Marks et qui intéressaient également des femmes, il n'y a jamais eu de rasage ni d'épilation [7]. A l'évidence, la condition requise pour dépister une hypertrichose est qu'un laps de temps nécessaire s'écoule pour que le follicule pileux croisse et transforme un duvet en une pilosité plus fournie et plus développée. Ce processus pourrait alors être interrompu par les moyens épilatoires. L'hypertrichose se trouvant alors circonscrite, resterait méconnue. Ainsi on pourrait espérer que la pratique d'une épilation systématique serait une prévention. Nous estimons que l'hypertrichose post-sclérothérapique est beaucoup plus fréquente qu'on ne le pense en général.

CONCLUSION
Nous rapportons deux cas d'hypertrichose post-sclérothérapique. Cette entité semble rare mais c'est un phénomène que l'on peut détecter préventivement. Sa pathogénie exacte reste matière à hypothèse. Il semble plausible que la libération de médiateurs de l'inflammation comme l'histamine, de facteurs angiogéniques et de neuropeptides puisse contribuer au développement d'une hypertrichose passagère (voir Schéma A). Des études ultérieures seront nécessaires pour établir avec plus de précision le rôle des médiateurs de l'inflammation dans l'étiologie de ce désordre.


R É F É R E N C E S

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©Editions Phlébologiques Françaises
Dernières modifications 11 octobre 1999