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Nous rapportons l'observation d'un adolescent de 16 ans ayant présenté une thrombose veineuse profonde ambulatoire des deux membres inférieurs étendue aux veines iliaques externes et primitives. Le bilan étiologique a révélé un syndrome des anti-phospholipides se résumant à la présence d'anticorps anti-beta2 glycoprotéine1. Cette observation permet donc de souligner l'importance d'un bilan complet répété de thrombophilie devant toute thrombose inhabituelle du sujet jeune a fortiori dans les cas où aucune autre cause évidente n'est individualisée.

Mots-clefs : maladie thrombo-embolique, antiphospholipides.

We report the case of a 16-year old boy with an ambulatory lower-limb deep-vein thrombosis extented to both external and primary iliac veins. This first episode of thrombosis was due to an antiphospholipid syndrom with anti beta2 glycoprotein1 antibodies without lupus anticoagulant or anticardiolipid antibodies. Every atypic thrombosis in a young person necessitates a complete repeated research for a thrombophilia. This is especially true if no other etiology is evident.

Keywords : deep-vein thrombosis, antiphospholipids.

OBSERVATION

A. B..., âgé de 16 ans, s'était plaint de douleurs lombaires et des deux fosses iliaques le 12 avril 1998. Une semaine plus tard, la température était à 39° avec des frissons. Il n'y avait pas de signe fonctionnel urinaire ni de foyer infectieux clinique. L'examen clinique était sans particularité. Néanmoins, la biologie révélait une protéinurie à 0,97 g/j avec une hématurie microscopique, une hypoalbuminémie à 35 g/l et une fonction rénale normale (créatininémie à 77 mumol/l). Il existait une hyperleucocytose (12 700 leucocytes/mm³) et un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation à 27 mm à la 1^re heure, C Réactive Protéine à 159 mg/l et fibrinogène à 5,6 g/l). L'échographie rénale était normale.
Les antécédents notables associaient : un poids de naissance à terme de 1 900 g, une communication interventriculaire fermée spontanément vers l'âge de 5-6 ans, une hypercholestérolémie diagnostiquée vers l'âge de 8-9 ans, un plâtre cruro-pédieux pour une fracture du tibia gauche pendant 4 mois à 12 ans sans complication thrombotique. Une tante maternelle avait eu une phlébite après un stripping vers 30 ans ainsi qu'un oncle paternel dans un contexte ambulatoire à 40-45 ans. Il n'y avait pas d'autre facteur de risque vasculaire. Le seul traitement pris était de la Tolexine*, aucune complication thrombotique n'étant signalée pour cette molécule.
Douze jours après le début de la symptomatologie, le membre inférieur droit a augmenté de volume et est devenu douloureux et inflammatoire avec, ensuite, une douleur du flanc droit. Il n'y avait pas de dyspnée. La température était à 38,2° et la pression artérielle à 14/7. L'abdomen était souple et indolore. Le réseau veineux des membres inférieurs et supérieurs était cliniquement normal ainsi que l'auscultation cardiopulmonaire. Il n'y avait pas de signe d'insuffisance cardiaque notamment droite ni d'œdème des membres inférieurs. Tous les pouls étaient perçus, de façon symétrique, sans souffle sur les trajets vasculaires. Les aires ganglionnaires étaient libres, le foie et la rate de taille normale. Le morphotype était sans particularité.
L'échographie-Doppler veineuse des membres inférieurs a objectivé une thrombose fémorale superficielle, fémorale profonde, iliaque externe et primitive droite sans visualisation de la veine cave inférieure. La phlébographie n'a pas permis de mieux préciser la limite proximale de la thrombose. Cette dernière s'est étendue secondairement en rétrograde au membre inférieur gauche : en iliaque primitif et externe puis en fémoral superficiel et profond gauche (échographie-Doppler). Le scanner abdominal a montré une très petite veine cave rétrohépatique avec de nombreuses collatérales, une thrombose de la veine rénale gauche et des 2 veines iliaques, des collatérales sus-pubiennes. Les néphrographies précoces et tardives étaient normales ainsi que le reste de cet examen. L'aspect hypodense cerné des veines était en faveur d'une thrombose récente. L'importante collatéralité faisait évoquer l'hypothèse d'une anomalie ancienne de la veine cave. Le déroulement sans difficulté ni complication du cathétérisme de cette veine cave en période néonatale, cathétérisme justifié par la communication interventriculaire, n'était pas en faveur de cette éventualité.
La radiographie de thorax et l'électrocardiogramme étaient normaux. Le bilan biologique standard (NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, fonction rénale, albuminémie, bilan hépatique, bilan de coagulation, électrophorèse des protéines sériques) était sans particularité. La vitesse de sédimentation était à 70 mm à la 1^re heure et la C Réactive Protéine à 197 mg/l.
Le bilan de thrombophilie était négatif (antithrombine, Protéines C et S, Résistance à la Protéine C Activée, Facteur V Leiden, gène 20 210 de la prothrombine, antiprothrombinase, anticardiolipines IgG et IgM, homocystéinémie à jeun [12 mumol/l]). Les tests immunologiques étaient également négatifs (facteurs rhumatoïdes, facteurs antinucléaires, anticorps anticytoplasme des polynucléaires). Aucun germe n'a été isolé (ASLO, 3 hémocultures, examen cyto-bactériologique des urines). L'échographie cardiaque transœsophagienne était normale sans végétation évocatrice d'endocardite.
L'évolution clinique et biologique a été rapidement favorable avec une anticoagulation par héparine, relayée par un traitement par antivitamine K. Un traitement par Augmentin* institué initialement a été vite interrompu. Une échographie-Doppler veineuse de contrôle réalisée à 6 mois a conclu à une reperméation correcte sans reflux séquellaire en fémoro-poplité. La recherche rétrospective d'anticorps anti-beta2 glycoprotéine1 (anti-beta2 GP1) en novembre 1998 s'est révélée positive sur le sérum d'avril 1998 à 35 UA/l en classe IgG (taux significatif au-dessus de 15 UA/l) alors qu'il n'y avait ni antiprothrombinase, ni anticardiolipines. La recherche d'anticorps anti-beta2 GP1 IgM était négative. Les résultats étaient similaires en décembre 1998 et juin 1999 avec un taux d'anticorps anti-beta2 GP1 IgG à 110 et 55 UA/l respectivement. Cette anomalie a permis le diagnostic de syndrome primaire des antiphospholipides et a fait porter l'indication d'une anticoagulation au long cours avec des INR compris entre 3 et 3,5. Après un suivi de 16 mois, l'état général est excellent sans séquelle post-thrombotique, sans argument pour une néoplasie et sans critère de maladie lupique.

DISCUSSION

La survenue d'une thrombose veineuse profonde dans un contexte inhabituel fait évoquer plusieurs étiologies : cause locale (compression), infection, néoplasie, thrombophilie. L'échographie-Doppler veineuse et le scanner abdomino-pelvien n'ont montré aucune cause compressive loco-régionale. Le bilan infectieux est demeuré négatif (ASLO, hémocultures, examen cyto-bactériologique des urines, échographie cardiaque transœsophagienne, absence d'argument pour une glomérulonéphrite aiguë postinfectieuse, guérison sans traitement antibiotique de durée satisfaisante). L'hypothèse d'une pathologie néoplasique peut être écartée en raison de l'excellent état général et de la normalité de l'examen clinique après un suivi de 16 mois.
Ainsi, restait l'éventualité d'une anomalie de l'hémostase. Le jeune âge du patient incitait à continuer les investigations dans l'hypothèse d'une thrombophilie bien qu'un premier bilan complet se soit révélé négatif. Ce bilan comprenait la recherche d'un déficit en inhibiteurs physiologiques de la coagulation (antithrombine, Protéines C et S), la recherche d'une mutation du facteur V Leiden et du gène 20 210 de la prothrombine, la recherche d'un syndrome des antiphospholipides (SAPL) (antiprothrombinase, anticardiolipines IgG et IgM) et un dosage d'homocystéinémie à jeun.
A l'heure actuelle, le SAPL ne se limite pas à l'anti-prothrombinase et aux anticardiolipines IgG et IgM. D'autres antiphospholipides ont été décrits : anticorps anti-beta2 GP1, antiphosphatidylsérine, antiphosphatidyl-éthanolamine... (ces 2 derniers n'étant pas dosés en pratique courante). La beta2 GP1 représente l'une des principales protéines co-facteur cible des anticardiolipines intervenant dans la genèse de la thrombose. La recherche d'anticorps anti-beta2 GP1 n'intervient que dans un second temps. La présence d'anticorps anti-beta2 GP1, confirmée à 2 reprises à distance de l'épisode thrombotique, a permis de porter le diagnostic de SAPL. Notre observation a le mérite de rappeler q'un SAPL peut se résumer à la présence d'anticorps anti-beta2 GP1 c'est-à-dire sans détection d'antiprothrombinase ou d'anticardiolipines [1]. Il s'agit d'un syndrome défini par l'association de thromboses artérielles et/ou veineuses de tout vaisseau quelle que soit sa taille, d'avortements à répétition, de thrombopénie périphérique modérée avec la présence durable d'un antiphospholipide. Ce syndrome est qualifié de primaire s'il est isolé comme dans notre observation et de secondaire s'il est satellite d'une pathologie systémique, lupique le plus souvent [2]. La présence d'un antiphospholipide doit être confirmée à plusieurs reprises pour pouvoir porter le diagnostic. En effet, le taux d'antiphospholipides peut diminuer lors d'un épisode thrombotique [3]. De plus, certaines pathologies, notamment infectieuses, peuvent entraîner la présence transitoire d'antiphospholipides sans que l'on puisse parler de ce syndrome. Pour notre observation, il est impossible de déterminer l'ancienneté de ce syndrome. A noter qu'un plâtre cruro-pédieux quelques années plus tôt n'a pas été émaillé de complication thrombotique, alors que cette situation aurait pu être révélatrice de cette pathologie. L'étiologie, l'ancienneté et le rôle de l'anomalie de la veine cave restent flous.
Il est important de faire le diagnostic de SAPL car la survenue d'une thrombose lors de ce syndrome est une indication d'anticoagulation au long cours avec des INR compris entre 3 et 3,5 [4, 5]. En l'absence de traitement anticoagulant, le risque de récidive thrombotique est élevé. Le suivi au long cours de cette pathologie est nécessaire. Il permet, entre autres, de détecter des arguments cliniques et/ou biologiques en faveur de l'apparition d'une maladie lupique. Il est également recommandé de réaliser un dépistage familial : parents et fratrie, à titre systématique, ou autre membre ayant eu une manifestation évocatrice. En cas de SAPL sans antécédent thrombotique, il n'existe aucun consensus à l'heure actuelle. En l'absence de données valides, devant un antiphospholipide asymptomatique, l'aspirine est généralement proposée pour la prévention primaire des thromboses, bien que son efficacité soit inconstante [6]. En parallèle, toute situation thrombogène implique dans ce cas une prévention de la maladie thrombo-embolique.

R É F É R E N C E S

1 - Cabral A.R., Amigo M.C., Cabiedes J., Alarcon-Segovia D. The antiphospholipid/cofactor syndromes : a primary variant with antibodies to beta2-glycoprotein-I but no antibodies detectable in standard antiphospholipid assays. Am J Med 1996 ; 101 : 472-81.

2 - Piette J.C. Towards improved criteria for the antiphospholipid syndrome. Lupus 1998 ; 7 (suppl. 2) : 149-57.

3 - Gomez-Pacheco L., Villa A.R., Drenkard C., Cabiedes J., Cabral A.R., Alarcon-Segovia D. Serum anti-beta2-glycoprotein-I and anticardiolipin antibodies during thrombosis in systemic lupus erythematosus patients. Am J Med 1999 ; 106 : 417-23.

4 - Khamashta M.A., Cuadrado M.J., Mujic F., Taub N.A., Hunt B.J., Hughes G.R.V. The management of thrombosis in the anti-phospholipid-antibody syndrome.N Engl J Med 1995 ; 332 : 993-7.

5 - Piette J.C., Wechsler B. Syndrome des antiphospholipides. Un traitement mieux codifié. Press Méd 1997 ; 26 : 108-9.

6 - Piette J.C., Piette A.M. Management of the antiphospholipid syndrome : main trends, unsolved questions, practical and educational aspects. Ann Méd Interne 1996 ; 147 (suppl. 1) : 28-31.