Y.I.J.M. BULLENS-GOESSENS 1, K.P. DE ROOS 2, M.A. KOCKAERT 3, H.A.M. NEUMANN 4
1. University Hospital Maastricht, Department of Dermatology,
P.O. Box 5800, 6202 AZ MAASTRICHT, The Netherlands.
2. Bernhoven Hospital, Department of Dermatology, P.O. Box 10000, 5460
DA VEGHEL, The Netherlands.
3. Albert Schweitzer Hospital, Department of Dermatology, P.O. Box 306,
3300 AH DORDRECHT, The Netherlands.
4. University Hospital Rotterdam,
Department of Dermatology, P.O. Box 2040, 3000 CA ROTTERDAM, The Netherlands.
Mots-clefs : phlébectomie ambulatoire selon Muller, vitiligo, phénomène de Köbner.
SUMMARYKeywords : ambulatory phlebectomy, Muller's phlebectomy, vitiligo, Köbner's sign.
La phlébectomie ambulatoire selon Müller est une technique élégante de traitement des varices (télangiectasies) [1]. Elle est devenue une technique sûre, avec relativement peu de complications. Robert Müller a présenté lui-même une série de mille patients chez qui il avait observé des phlyctènes (8,4 %), une migration du pigment à la hauteur des cicatrices (4,6 %) et une lésion au niveau des nerfs (4,6 %) [2]. Plus récemment, Ramelet a présenté une synthèse dans laquelle ces complications surviennent encore moins fréquemment [3]. Parmi les rares complications, on observe une nécrobiose lipoïdique [4], le granulome provoqué par la poudre de talc [5] et le neurinome traumatique [6].
Cas clinique
Récemment, une patiente de 50 ans présentant des varices se plaignait de crampes des membres inférieurs. Elle n'éprouvait cependant aucune sensation de lourdeur et de fatigue. Pas d'antécédents connus de thrombose, thrombo-phlébite, érysipèle ni fracture.
En 1987, la patiente a bénéficié d'une crossectomie des grandes saphènes, intervention réitérée en 2000 pour récidive bilatérale. Les examens montraient qu'il s'agissait apparemment d'une branche et de varices réticulaires. En raison du souci esthétique de la branche proéminente au niveau du membre inférieur gauche, il fut décidé, avec l'accord de la patiente, d'effectuer une phlébectomie ambulatoire selon Muller. L'anesthésie locale a été réalisée avec la lidocaïne à 1 % (sans adrénaline). Au moment de l'intervention, il n'est survenu aucune déviation pigmentaire visible.
Deux mois après l'intervention, le contrôle montrait la disparition
complète de la branche traitée. Cependant, fut observée
une dépigmentation totale à son endroit (Fig. 1). Après
enquête, il s'est avéré que la patiente se connaissait des
taches achromiques au niveau des extenseurs du poignet. En même temps,
elle nous informait que son père, décédé 20 ans
plus tôt, présentait un vitiligo.
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Fig. 1. Lésion dépigmentée
au niveau de la zone de traitement de la jambe |
Examens de laboratoire : pas d'anomalies hématologiques ou immunologiques. De même, pas de signes de souffrance au niveau de la glande thyroïde.
Examen histo-pathologique : épiderme relativement mince d'épithélium pavimenteux stratifié kératinisé accompagné d'orthokératose. Absence de mélanocytes au niveau de la base de l'épiderme. En plus, petite quantité d'infiltrat inflammatoire de la lymphe histio-lymphocytaire périvasculaire, allant jusqu'au niveau du derme. Un examen immuno-histochimique ne montre que quelques mélanocytes positifs du type S 100, en bordure de la biopsie, au niveau de l'épiderme basal. Ces résultats plaident en faveur du diagnostic de vitiligo.
Cette dépigmentation de la peau acquise qui survient assez fréquemment est causée par la disparition des mélanocytes. La prévalence de l'affection s'élève à 1 - 2 %, distribuée de manière égale sur les populations féminine et masculine. Il existe une anamnèse positive auprès de 30 à 40 % des patients. Les dernières publications montrent une association entre les gènes HLA-II auprès de patients souffrant de vitiligo [7]. Les premières lésions surviennent à l'âge de vingt ans et se présentent pour la plus grande partie de manière symétrique sur le corps ; on observe aussi une disposition segmentaire. On a décrit des associations avec les affections de la glande thyroïde, l'hyperparathyroïdie, le diabète sucré, la maladie d'Addison, l'anémie pernicieuse, la myasthénie grave ou paralysie bulbo-spinale, l'ophiasis ou pelade ophiasique de Celse (pelade en couronne), le lichen scléreux et la morphée. Bien qu'il existe plusieurs théories, le vitiligo est d'étiologie inconnue. Le fait d'avoir repéré des anticorps circulants et des lymphocytes, en bordure des lésions du vitiligo, fait supposer un processus d'auto-immunisation. Jusqu'à présent, il n'était par clair qu'il s'agissait d'une réponse immune humorale ou cellulaire. Le fait que des cellules mélanocytes du type CD8 + T semblent survenir fréquemment font penser de plus en plus à une immunité cellulaire [8].
Une théorie neurogène suggère que les extrémités dermiques des nerfs libèrent une substance jusqu'à présent inconnue, toxique pour le mélanocyte.
La soi-disant théorie « auto-destructrice » suggère que les mélanocytes se détruisent en raison d'un défaut du mécanisme protecteur qui élimine les précurseurs toxiques pour la mélanine.
CONCLUSION Malgré un interrogatoire bien conduit à la recherche d'autres
affections, les troubles préexistants étaient insuffisants pour
que la patiente en ait fait mention. En ce qui concerne le vitiligo, il est
connu qu'il peut survenir à la suite du soi-disant phénomène
de Köbner. Cependant, c'est la première fois qu'un vitiligo est
survenu non seulement au niveau des incisions, mais aussi sur tout le trajet
veineux. Cette complication n'a, semble-t-il, jamais été observée
à la suite d'une intervention de phlébectomie ambulatoire. Il
est possible que le traumatisme de l'aiguille au cours de l'administration de
l'anesthésique local, la dissection ou l'éradication de la varice
en tant que telle soit à l'origine du phénomène de Köbner.
Par ailleurs, il se peut que l'injection de la lidocaïne, neuro-active,
ait provoqué le vitiligo. Nous espérons avoir démontré
dans ce cas clinique que certaines affections peuvent être causées
par le phénomène de Köbner après une phlébectomie
ambulatoire. La survenu d'un psoriasis vulgaire ou d'un lichen plan après
une phlébectomie ambulatoire est possible.
1 Muller R. Traitement des varices par la phlébectomie ambulatoire. Phlébologie 1966 ; 19 : 277-9.
2 Muller R. La phlébectomie ambulatoire. Phlébologie 1978 ; 31 : 273-8.
3 Ramelet A.A. Complications of ambulatory phlebectomy. Dermatol Surg 1997 ; 23 : 947-54.
4 Vion B., Burri G., Ramelet A.A. Necrobiosis lipoidica and silicotic granulomas on Muller's phlebectomy scars. Dermatology 1997 ; 194 : 55-8.
5 Ramelet A.A. Une complication rare après la phlébectomie ambulatoire : talc granuloma. Phlébologie 1991 ; 44 : 865-71.
6 Roos K.P. de, Neumann HA. Traumatic neuroma. A rare complication following Muller's phlebectomy. J Dermatol Surg Oncol 1994 ; 20 : 681-2.
7 Zamani M., Spaepen M., Sghar S.S., Huang C., Westerhof W., Nieuweboer-Krobotova L., Cassiman I.I. Linkage and association of HLA class II genes with vitiligo in a Dutch population. Br J Dermatol 2001 ; 145 : 90-4.
8 Palemlo B., Campanelli R., Garbelli S., Mantovani S., Lantelme E.,
Brazzelli V., ea. Specific cytotoxic T lymphocyte responses against
Melan-A/MART1, tyrosinase and gp100 in vitiligo by the use of major histocompatibility
complex/peptide tetramers : the role of cellular immunity
in the etiopathogenesis of vitiligo. J Invest Dermatol 2001 ; 117 : 326-32.
©Editions
Phlébologiques Françaises
