J.P. BENIGNI 1, H. RATINAHIRANA 2
1. 78, boulevard de la Libération 94300 VINCENNES.
2. Centre Médical du Donjon, 4, avenue Jacques Duclos 91700 SAINTE-GENEVIÈVE-DES-BOIS.
L'utilisation croissante des mousses de sclérosant transforme actuellement l'exercice de la phlébologie. Les effets indésirables sont rares dans des mains expertes. En revanche, l'utilisation de polidocanol sous forme de mousse lors du traitement des télangiectasies et des varices réticulaires semble favoriser l'apparition de migraines à aura. L'évolution de l'incident est habituellement stéréotypée et sans séquelles.
Mots-clefs : mousse de sclérosant, télangiectasies, varices réticulaires, migraine avec aura.
The increasing use of foam sclerosing agents is modifying the practice of phlebology. Side effects are rare. On the other hand, the use of polidocanol foam in the treatment of telangiectasias and reticular varicose veins seems to promote the onset of migraines with aura. The evolution of this side effect is usually constant and without sequelae.
Keywords : foam sclerosing agent, telangiectasias, reticular veins, migraine with aura.
La mousse de polidocanol (MP) est utilisée comme traitement sclérosant dans la maladie veineuse chronique [1-3]. Habituellement, l'injection de ce produit est bien tolérée. Des cliniciens rapportent quelquefois des « problèmes visuels, amaurose, scotome... ».
Quatre cas de migraine avec aura visuel ont été récemment rapportés après utilisation de polidocanol sous forme de mousse lors du traitement de télangiectasies et de veines variqueuses réticulaires [4].
Pour étiqueter ces effets, il convient de rappeler les critères diagnostiques de la migraine retenus par l'International Headache Society [5].
Une migraine avec aura est un trouble récidivant, se manifestant par l'apparition de symptômes neurologiques suivie ensuite d'une céphalée.
Au cours d'une aura, les troubles suivants sont les plus fréquemment rapportés :
• déformations visuelles homonymes (lignes brisées, image scintillante floue, scotome),
• paresthésies unilatérales, engourdissements,
• parésie unilatérale,
• aphasie ou trouble de la parole.
Les symptômes neurologiques (visuels, sensitifs, moteurs ou dysphasiques) apparaissent graduellement en 5 à 20 minutes et durent moins de 60 minutes.
La céphalée qui apparaît ensuite (ou après un intervalle libre de moins d'une heure) est volontiers unilatérale, pulsatile, d'intensité sévère à modérée, aggravée par l'activité physique. Elle s'associe soit à des nausées ou vomissements, soit à une photophobie ou une phonophobie. La céphalée dure de 4 à 72 heures mais peut être complètement absente.
L'étiologie de la migraine est inconnue. On a ainsi évoqué :
• une prédisposition génétique,
• des influences hormonales chez la femme,
• des facteurs alimentaires (fromage, chocolat, vin rouge),
• un stress psychologique.
On ne connaît pas actuellement le mécanisme physiopathologique exact [6]. L'aura de la migraine traduirait pour certains le front d'une onde d'excitation qui se déplace, suivie d'une dépression de l'activité des cellules corticales lors de la céphalée. Pour d'autres, la céphalée serait due à la vasodilatation des vaisseaux céphaliques, primitive ou secondaire à une vasoconstriction lors de l'aura.
Une publication récente [4] a donc permis de confirmer, avec l'aide de neurologues, la nature des effets indésirables observés et de les inclure dans un cadre nosologique.
Les patients (deux hommes et deux femmes) étaient âgés de 43 à 53 ans. Pour trois d'entre eux, aucun antécédent migraineux n'avait été signalé.
Après une séance d'injections sclérosantes de 2 ml de MP (0,125 à 0,2 %) pour un traitement de télangiectasies et de varices réticulaires, des troubles visuels ont été décrits entre 3 et 10 minutes après la fin des injections. Les patients se plaignaient de troubles visuels : « taches blanches, lignes brisées mouvantes, vision floue, comme à travers un kaléidoscope, des scintillements, une vision brouillée ».
Ces troubles ont perduré de quelques minutes à 30 minutes. Ils ont été suivis pour trois patients sur quatre de céphalées évoluant au maximum durant 3 heures. Un des quatre patients n'a présenté aucune céphalée.
Il s'agit cette fois d'une patiente non migraineuse de 49 ans sans antécédent familial de migraine.
Elle a comme antécédent un tremblement essentiel familial. Trois minutes après injection de MP, 2 ml à 0,20 % au niveau d'une varice périnéale, la patiente se lève et ressent une impression d'engourdissement au niveau du membre supérieur droit et d'instabilité à la station debout durant 3 minutes. L'examen neurologique à 6 minutes retrouve la présence d'une discrète faiblesse proximale et distale au niveau du membre supérieur droit. Il n'y a pas de faiblesse au niveau du membre inférieur. Le signe de Romberg est négatif. Il n'y a pas de syndrome cérébelleux ni de syndrome cordonnal postérieur. La patiente est gardée en observation jusqu'à disparition complète du trouble, dix minutes après son début. Le suivi ultérieur, l'absence d'autre cause neurologique, la description de tableau similaire dans la littérature a permis de retenir le diagnostic de migraine avec aura parétique sans céphalée. L'IRM cérébrale est normale.
Ces 5 patients ont donc présenté un phénomène migraineux à aura [5] après des injections d'une petite quantité de polidocanol sous forme de mousse à une très faible concentration dans des télangiectasies, des varices réticulaires ou une varice périnéale. Quatre d'entre eux n'avaient jamais eu de crise migraineuse antérieurement. Trois ont présenté une crise migraineuse avec céphalées.
Deux patients ne se sont plaints que de l'aura de la migraine sans apparition de céphalées.
Le cas de migraine avec aura parétique peut être rapproché de celui décrit par J.-P. Henriet [2] dont la description pourrait correspondre à une migraine basilaire ou une migraine paresthésique.
Le mécanisme causal est inconnu.
Certaines hypothèses peuvent être évoquées :
• Une toxicité directe de la drogue (polidocanol + air). Les quantités injectées en milligrammes sont très faibles et très en deçà des posologies recommandées lors de l'autorisation de mise sur le marché. Il convient également de remarquer que les injections sclérosantes des troncs saphéniens avec une mousse de sclérosant à concentration plus élevée entraînent très rarement à notre connaissance des phénomènes migraineux.
• Une migration de MP à travers la persistance d'un foramen ovale. Cette hypothèse est complémentaire de la précédente. La MP aurait migré directement vers les troncs supra-aortiques sans passer le filtre pulmonaire susceptible de retenir la mousse. Une seule patiente a bénéficié d'une échocardiographie (absence de foramen ovale).
De nombreux cas de migraines à aura de Wilmshurt [7] ayant subi une fermeture de leur foramen ovale perméable ont vu leur migraine disparaître. Domitrz et Mieszkowski [8] ont montré que, chez les migraineux, on trouvait nettement plus de foramens ovales perméables que dans une population témoin.
Cette hypothèse mérite d'être explorée. Existe-t-il une corrélation significative entre un phénomène migraineux après injection de MP et l'existence d'un foramen ovale perméable ?
• Une libération de substances vasoactives en relation avec la destruction massive de l'endothélium sous l'effet du MP. Une étude a montré que la sclérothérapie entraîne une augmentation des cellules endothéliales circulantes [9].
Grâce au travail de C. Hamel-Desnos [10], on peut apprécier l'importance du spasme après injection de MP à 3 % sur des troncs saphéniens. Cette donnée autorise une série d'hypothèses (Tableau). Une même quantité de mousse emboliserait une surface toute théorique environ dix fois plus grande lors de l'injection de télangiectasies et de varices réticulaires que lors de l'injection d'un tronc saphénien.
Le très faible flux endoveinulaire est sans doute responsable d'une destruction étendue des cellules endothéliales et d'une libération massive de molécules vasoactives. Confinées sur place lors du décubitus, le passage à l'orthostatisme enverrait brutalement ces molécules dans le courant circulatoire vers leurs vaisseaux cibles.
A une époque où l'on discute encore actuellement de l'étiologie de la migraine (phénomène neuronal ou phénomène vasculaire), ces cas récents publiés de migraine à aura seraient-ils en faveur d'un mécanisme vasculaire voire cardio-vasculaire de la migraine ?
Ce cas supplémentaire de migraine à aura parétique complète la série déjà publiée.
A travers la description de cette série de cas, l'imputabilité de la mousse de polidocanol dans le déclenchement d'une migraine semble pouvoir être retenue d'après le Centre régional de pharmacovigilance. Selon notre expérience, l'incidence de l'incident serait vraisemblablement inférieure à un pour cent.
Son mécanisme exact reste inconnu malgré les interprétations proposées. Ces migraines à aura doivent inciter à la prudence et éventuellement à une approche multidisciplinaire impliquant cardiologue, neurologue et médecin ayant pratiqué les injections.
De toutes façons, sa survenue contre-indique la conduite automobile pendant toute sa durée...
1 Benigni J.P., Sadoun S. Telangectasia : benefits of a foam sclerosing agent. J Phlebology 2002 ; 2 : 35-49.
2 Henriet J.P. Three years experience with Polidocanol foam in the treatment of reticular varices and varicosities. In : Henriet. Foam sclerotherapy : state of the art. Paris : Éditions Phlébologiques Françaises 2002 : 33-7.
3 Garcia Mingo J. Foam Medical System : a new technic to treat varicose veins with foam. In : Henriet. Foam sclerotherapy : state of the art. Paris : Éditions Phlébologiques Françaises 2002 : 45-50.
4Ratinahirana H., Benigni J.P., Bousser M.G. Injection of polidocanol foam (PF) in varicose veins as a trigger for attacks of migraine with visual aura. Cephalagia 2003 (sous presse).
5The Intemational Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalagia 1988 ; 8 (suppl. 7) : 20-4.
6 Allen C.M.C., Lueck C.J. Maladies du système nerveux. In : Davidson, Éd. Médecine interne. Principes et pratique 1999 : 936-7.
7 Wilmshurt P.T., Nightingale S., Walsh K.P., Morrisson W.L. Effects on migraine of closure of cardiac shunts to present recurrent decompression illness or stroke or for hemodynamic reasons. Lancet 2000 ; 356 : 1648-51.
8 Domitrz I., Mieszkowski J. Migraine and patent foramen oval on transcranial Doppler. 6th Congress of the EFNS (European Federation of Neurological Society). 26-29 October 2002, Vienne, Autriche.
9 Straejcek J. Circulating endothelial cells. Dynamic observations after sclerotherapy and varicose surgery. XXVe Réunion de la Société Européenne de Phlébectomie, Prague, 17 novembre 2001 : 3.
10 Hamel-Desnos C., Desnos P., Ouvry P. Nouveautés thérapeutiques dans la prise en charge de la maladie variqueuse : échosclérothérapie et mousse. Phlébologie 2003 ; 56 : 41-8.
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