COMPLICATIONS DIGESTIVES d'un DÉFICIT en PROTÉINE C

DIGESTIVE COMPLICATIONS of PROTEIN C DEFICIENCY

B. SIBAI

Service de Chirurgie Générale et d'Angiologie, Centre Hospitalier Général 02500 HIRSON.

Madame L., âgée de 35 ans, a été hospitalisée en urgence pour une douleur abdominale généralisée accompagnée de nausées et de vomissements. L'examen clinique trouve une légère sensibilité dans l'hypochondre droit, sans défense. Le bilan paraclinique, notamment l'abdomen sans préparation, était en faveur de plusieurs niveaux hydro-aériques et le bilan biologique trouve une hyperleucocytose.

Malgré la réanimation adaptée, une dégradation de l'état général est constatée et nous a amené à faire une laparotomie exploratrice qui trouve un infarcissement touchant à la fois 30 cm de l'intestin grêle, le cæcum et 10 cm du côlon droit. La recherche étiologique retrouve une thrombose de la veine mésentérique. Une résection ilio-colique est réalisée avec rétablissement de la continuité. La recherche étiologique postopératoire trouve un déficit en protéine C chez une patiente sous traitement contraceptif œstroprogrestatif.

Cette observation illustre les complications très graves du déficit en protéine C potentialisé par la prise de contraceptifs oraux œstroprogestatifs.

Mots-clefs : ischémie digestive, thrombose veineuse mésentérique, déficit en protéine C.

Summary

Madame L. aged 35 years, was admitted to hospital as an emergency with generalised abdominal pain accompanied by nausea and vomiting. Clinical examination revealed a slight tenderness in the right hypochondrium but no guarding. A plain X-ray of the abdomen showed several fluid levels and laboratory investigations a leucocytosis.

In spite of the appropriate supportive measures, the general condition deteriorated and a laparotomy became mandatory. An infarction of the gut affecting 30 cm of the small intestine, the caecum and 10 cm of the right colon was found associated with a thrombosis of the mesenteric vein. An ileocolic resection was carried out with re-establishment of continuity. Postoperative aetiological investigations revealed a protein C deficiency in a patient on oestroprogestational contraception.

This case report illustrates the very serious complication of protein C deficiency potentiated by oral oestroprogestational contraceptives.

Keywords : intestinal ischaemia, mesenteric venous thrombosis, protein C deficiency.

La thrombose veineuse mésentérique (TVM) est une cause rare de douleur abdominale.

La confirmation de ce diagnostic impose la recherche d'une thrombophilie congénitale ou acquise.

L'identification d'une pathologie de ce type peut permettre :

-un traitement étiologique ;

-la prévention.

-une enquête familiale.

-une prise en charge multi-disciplinaire associant un médecin vasculaire, un biologiste, un anesthésiste, un gastro-entérologue, un chirurgien et un réanimateur.

Description de l'observation

Madame L., âgée de 35 ans, a été hospitalisée pour une douleur abdominale généralisée accompagnée de nausées avec vomissements.

Dans les antécédents, on note :

-une hernie discale ;

-un traitement œstroprogestatif ;

-une fausse couche à deux mois et demi de grossesse (4 grossesses) ;

-un enfant décédé d'une hernie étranglée ;

-deux enfants en bonne santé, un garçon et une fille.

A signaler un antécédent paternel d'infarctus du myocarde.

A l'admission, l'examen abdominal trouve une douleur diffuse, spontanée et, à la palpation, prédominante dans la fosse iliaque gauche et l'hypochondre droit.

L'état hémodynamique est normal.

Il existe des notions de nausées sans vomissement avec tendance de diarrhées.

La tension artérielle est de 140/70 mm Hg.

Au total, l'examen clinique est extrêmement pauvre à l'admission.

Examens paracliniques

Une échographie abdominale était sans particularité, mise à part une distension modérée de l'intestin grêle.

L'abdomen sans préparation trouve quelques niveaux hydroaériques.

Sur le plan biologique, on note :

-12 100 globules blancs avec 80 % de neutrophiles ;

-VS à 42 à la première heure ;

-CRP à 138 mg/l.

Le bilan hépatique objective :

-ASAT : TGO 28 unités/l, ALAT : TGP 30 unités/l ;

-Phosphatases alcalines : 92 unités/l ;

-Gamma GT : 46 unités/l, amylasémie : 62 unités/l.

Le ionogramme était sans particularité ainsi que les gaz du sang.

Un scanner abdominal a été pratiqué et retrouvait une distension gastrique importante ; de plus, les produits de contraste ne dépassaient pas le duodénum.

Une fibroscopie gastrique a été pratiquée en urgence et trouvait des traces de sang noir dans l'estomac sans étiologie particulière.

Devant l'aggravation de l'état général, le diagnostic d'ischémie mésentérique a été posé et une laparotomie en urgence a été décidée. Cette laparotomie objective une ischémie mésentérique d'origine veineuse par thrombose de la veine mésentérique supérieure avec infarcissement de 110 cm de grêle dont la résection a été nécessaire.

Les suites opératoires ont été extrêmement simples.

Les résultats anatomo-pathologiques montrent que les fragments de thrombus sont constitués d'hématies mêlées de fibrine, associées à quelques éléments figurés du sang.

Conclusion : infarcissement hémorragique intestinal grêle d'origine veineuse sans lésion inflammatoire spécifique ni suspecte surajoutée.

Le bilan postopératoire à la recherche d'anomalies de l'hémostase a été demandé, notamment :

-antithrombine III : normale ;

-protéine S : antigène à 64 ;

-protéine C activée à 63 ;

-protéine C : antigène à 52 ;

-résistance protéine C activée : test de coagulation négatif ;

-absence de mutation du facteur II ;

-absence de mutation du facteur V ;

-absence d'anticoagulant circulant de type antiprothrombinase ;

-homocystéine normale.

Un deuxième contrôle de la protéine S et de la protéine C confirmera le déficit :

-protéine S : 66,

-protéine C activée : 55,

-protéine C : antigène à 52.

Le diagnostic de déficit en protéine C et anticoagulant de type I quantitatif activée à 55 et antigène à 52 est donc posé.

Un traitement par antivitamine K est préconisé.

Ce diagnostic impose une enquête familiale à la recherche de déficit en protéine C anticoagulante.

Les enfants de Madame L. ont bénéficié de do-sages des protéines S et C.

Chez le fils de Madame L., on note un déficit en protéine C à 46 % ; par contre la protéine S est à 82 %.

Chez la fille de Madame L., on trouve une activité de la protéine S à 82 % (normale) et un déficit de l'activité de la protéine C à 57 %.

Le bilan a été pratiqué également pour la sœur de Madame L. : ce bilan était négatif.

Madame L. est traitée par antivitamine K depuis cette date et a été revue à plusieurs reprises en consultation externe.

Cet événement thrombotique est survenu sous contra- ception œstro-progestative.

Étiologie des thromboses veineuses mésentériques (TVM)

Les TVM sont rares mais graves. La mortalité est voisine de 20 % [1-4]. Elles peuvent entraîner la nécrose d'un segment digestif [4, 5]. Le diagnostic est très difficile.

Le tableau clinique dans les phases aiguës est peu spécifique.

L'écho-Doppler abdominal et l'examen tomodensitométrique hélicoïdal avec injection sont les examens non invasifs les plus informatifs [6]. L'examen tomodensitométrique permet de mettre en évidence le thrombus de la veine mésentérique supérieure par des signes d'hypodensité intra-vasculaire et des signes de souffrance intestinale : présence d'ascite, épaississement de la paroi intestinale, distention du grêle.

La résection chirurgicale est nécessaire dans la plupart des cas [17, 18].

La cause de cette thrombose peut être locale ou générale [1, 2, 4, 7], primitive, secondaire ou idiopathique [18].

Étiologie des thromboses veineuses mésentériques [1, 2, 4, 7]

Causes locales :

-splénomégalie ;

-cirrhose ;

-insuffisance cardiaque droite ;

-tumeur intra-abdominale : pancréas, mésentère ;

-maladie inflammatoire du tube digestif ;

-Infection intra-abdominale ;

-hématome du mésentère ;

-sclérose de varices œsophagiennes ;

­ suites opératoires de chirurgie digestive compliquées ou non.

Causes générales :

-syndrome myéloprolifératif : maladie de Vaquez (essentiellement) ;

-thrombocytose post-splénectomie ;

-anomalie génétique de l'hémostase :

* déficit en inhibiteur physiologique de la coagulation (protéines C et S, antithrombine),

* résistance à la protéine C activée,

* déficit en plasminogène,

* hyperfibrinogénémie,

-hémoglobunémie paroxystique noctune ;

-déficit du second co-facteur de l'héparine ;

-thrombopénie à l'héparine type II.

Classification de la cause de thrombose veineuse mésentérique [18]

Causes primitives (30 %) :

-déficit en antithrombine III,

-déficit en protéine C,

-déficit en protéine S,

-désordre plaquettaire,

-désordre myéloprolifératif,

-splénectomie,

-grossesse,

-contraceptif oral œstroprogestatif,

-post-partum.

Causes idiopathiques (10 %)

Causes secondaires (60 %) :

­ septis intra-abdominal,

-pancréatite,

-maladie inflammatoire de l'intestin,

-traumatisme,

-hypertension portale,

-sclérose de varices œsophagiennes,

-cancer.

Diagnostic positif

Éléments de diagnostic clinique

Phase de préthrombose

La clinique est extrêmement pauvre.

Phase occlusive d'état

La douleur abdominale est extrêmement intense par rapport à l'examen clinique qui est pauvre, la diarrhée est pratiquement constante. Il existe également des vomissements à répétition et, devant la discordance entre la clinique et la symptomatologie, le diagnostic est quelquefois évoqué à ce stade clinique.

Éléments de diagnostic biologique

Dans la phase de pré-thombose, une anomalie de l'hémostase est retrouvée : déficit en protéine C, en protéine S, antithrombine III ou mutation du facteur II et du facteur V.

Dans la phase occlusive d'état, le bilan est demandé par des laboratoires spécialisés en biologie moléculaire.

En première intention :

-numération formule sanguine,

-plaquettes,

-TP-TCA,

-fibrinogène,

-antithrombine III,

-résistance à la protéine C activée,

-protéine C et protéine S,

-homocystéinémie,

-anticoagulant circulant (antithrombinase),

-anticorps antiphospholipide,

-analyse de l'ADN : facteur V Leiden,

-mutation du gène de la prothrombine.

En seconde intention :

-deuxième cofacteur de l'héparine,

-dysplasminogénémie,

-inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasmogène t-PA [19].

Éléments de diagnostic radiologique

L'écho-Doppler montre le thrombus dans la veine mésentérique mais cet examen nécessite une expérience importante de l'opérateur ; par contre, l'examen tomodensitométrique hélicoïdal retrouve le thrombus dans la veine mésentérique.

L'abdomen sans préparation présente un intérêt en montrant l'existence d'un syndrome sub-occlusif et la distension grêlique et gastrique.

L'angiographie numérisée reste l'examen le plus sensible et le plus spécifique.

L'équipe de Baulieux de Lyon a rapporté l'intérêt de la cœlio-chirurgie dans le diagnostic d'ischémie dont l'origine est la thrombose veineuse mésentérique [8].

Éléments de diagnostic anatomo-pathologiques

Malheureusement, seules les résections intestinales à un stade avancé peuvent confirmer le diagnostic.

Les fibroscopies haute et basse n'ont pas montré un intérêt majeur.

Critère de diagnostic

Le diagnostic se confirme soit par le bilan biologique qui va mettre en évidence l'anomalie de l'hémostase [7-9, 18, 19], soit par les examens radiologiques, notamment l'angiographie numérisée qui montre le thrombus intraveineux et éventuellement la tomodensitométrie avec les signes de souffrance intestinale ou la présence d'un syndrome sub-occlusif.

Diagnostic différentiel

Toutes les pathologies suceptibles de donner une douleur abdominale aiguë :

-pancréatite aiguë ;

-perforation d'organes creux intra-abdominale ;

-colique hépatique ;

-appendicite aiguë ;

-coliques néphrétiques.

L'élément-clef dans le diagnostic de thrombose veineuse mésentérique est la discordance entre l'examen clinique et la symptomatologie ; ce sont les examens complémentaires qui vont confirmer le diagnostic.

Évolution, complications et pronostic

La mortalité avoisine 20 à 30 % selon les séries [18, 19] en l'absence de traitement adapté.

L'évolution de cette pathologie peut aller de la reperméabilisation spontanée à la complication grave, c'est-à-dire la nécrose intestinale.

Il a été rapporté dans la littérature quelques observations de régression spontanée de cette thrombose [11].

Aspects thérapeutiques

On peut distinguer deux aspects de la thérapie de cette maladie.

Le premier fait appel à trois modalités :

-traitement médical ;

-traitement endoluminal ;

-traitement chirurgical.

Le second traite la cause même de la maladie.

Traitement médical

Le traitement médical fait appel aux anticoagulants (héparine non fractionnée) suivis par les antivitamines K, comme traitement seul ou en association avec la thrombolyse ou l'acte chirurgical [11-16, 22, 23].

Chez notre patiente, l'héparine de bas poids moléculaire a été utilisée après le geste chirurgical de résection avec un relais par les antivitamines K au long cours.

Traitement endoluminal

Ce traitement est associé à l'héparinothérapie : thrombolyse in situ en laissant en place un cathéter lors du geste de l'angiographie afin d'injecter l'agent thrombolytique avec succès comme l'ont montré Rundback et Allen et Onollara [11-13].

Sohgal de New York [17] a rapporté l'utilisation du TIPS (transjugular intra-hepatic portosystemic shunts) afin d'injecter les thombolyses in situ pour traiter une thrombose expansive portale et mésentérique supérieure.

Traitement chirurgical

La revascularisation digestive et la résection de l'intestin nécrosé doivent être effectuées.

L'installation de l'opéré doit inclure dans le champ opératoire l'un des membres inférieurs de façon à permettre le prélèvement d'une veine saphène ou une autogreffe artérielle (l'artère fémorale superficielle par exemple).

Un bilan per-opératoire permet d'objectiver l'aspect de l'intestin : ce bilan doit comporter l'inspection complète de tout le contenu viscéral et noter la distribution des zones ischémiques, l'absence de battement des artères mésentérique supérieure, hépatique, mésentérique inférieure et apprécier par la palpation l'état de l'aorte et des artères iliaques car l'ischémie d'origine veineuse à un stade avancé peut provoquer la thrombose des artères correspondantes.

Le traitement des lésions vasculaires comprend la thrombectomie de la veine mésentérique supérieure et la résection de toutes les anses grêles infarcies.

Conclusion

L'existence d'une thrombose veineuse insolite chez un sujet jeune apparemment sain comme notre patiente doit conduire à une enquête étiologique approfondie tant sur le malade lui-même que sur sa famille.

Les nouvelles techniques d'investigation paracliniques, notamment radiologiques et biologiques, permettent d'identifier les éventuelles anomalies d'hémostase ou génétiques dont la fréquence semble élevée dans ce type de pathologie.

Enfin une prise en charge multi-disciplinaire est indispensable pour traiter ces patients.

Références

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