T. SRAIEB, S. BOUGAMRA, N. BEN ROMDHANE, K. HARZALLAH, J. MANAA
Service de Chirurgie Vasculaire et de Transplantation d'Organes, Hôpital Militaire de Tunis 1008 Mont Fleury TUNIS, Tunisie.
Les anévrysmes de la veine poplitée sont des lésions congénitales rares. Cliniquement, la lésion peut être asymptomatique mais il est fondamental de la reconnaître car elle peut se compliquer d'une embolie pulmonaire.
Nous rapportons un cas d'anévrysme veineux primaire de la veine poplitée chez un homme âgé de 30 ans. Le diagnostic a été confirmé par échographie Doppler et l'anévrysme a été traité par une résection-greffe avec interposition d'un greffon veineux autologue. Le traitement a été poursuivi par une anticoagulation orale et une contention élastique pendant 6 mois avec de bons résultats.
Mots-clefs : veine poplitée, anévrysme.
Popliteal venous aneurysms are uncommon. The lesion may be clinically asymptomatic and may remain unrecognized since it is discovered during the investigation of a pulmonary embolism.
We report the case of a thirty-year old man. Diagnosis was provided by ultrasonography and the aneurysm was treated by surgical aneurysmectomy and venous by-pass. Oral anticoagulants were given and elastic compression was maintained for six months with satisfactory results.
Keywords : popliteal vein, aneurysm.
Les anévrysmes veineux poplités (AVP) sont rares. Les premiers cas furent rapportés dans les années 70 [1]. Depuis, seule une centaine de cas a été colligée [2]. Il s'agit d'une entité nosologique autonome dont l'étiopathogénie reste encore méconnue. Leur intérêt est dû, outre leur rareté, aux graves complications qu'ils peuvent provoquer et à l'attitude thérapeutique qui reste un sujet de controverse.
Un homme de 30 ans consultait pour une sensibilité du creux poplité gauche. L'examen clinique montrait une masse du creux poplité faisant 2 cm de grand axe, sensible à la palpation, sans caractère vasculaire. Il n'y avait pas de varices essentielles ni d'œdème du membre.
L'échographie Doppler posait le diagnostic d'un anévrysme fusiforme de la veine poplitée mesurant 2 x 3 cm, sans thrombus mural ni incontinence du réseau veineux superficiel ou profond.
Le traitement anticoagulant a été pratiqué le jour du diagnostic jusqu'à 6 mois après l'intervention qui a été effectuée par une voie d'abord postérieure « en baïonnette » et qui a consisté à isoler l'anévrysme (Fig. 1), à réséquer la poche anévrysmale et à rétablir la continuité par l'interposition d'un greffon veineux autologue (veine jumelle interne volumineuse prélevée par le même abord) (Fig. 2).
Outre le traitement anticoagulant par les antivitamines K, le patient a porté une contention élastique de 20 à 30 mmHg.
Les contrôles médicaux et écho-Doppler à 1, 3 et 6 mois ont montré la perméabilité de l'axe veineux.
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Fig. 1.
- Abord postérieur en baïonnette : l'anévrysme de la
veine poplitée est isolé puis réséqué
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Fig. 2.
-Vue per-opératoire : rétablissement de la continuité
par un greffon veineux après anévrysmectomie
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Les anévrysmes veineux sont rares. Leur localisation poplitée est particulière à cause de leur caractère thrombo-emboligène important. Leur origine congénitale est la plus probable [2, 3] contrairement aux « dilatations » de la veine poplitée incontinente dont le mécanisme de survenue est plurifactoriel [4]. Il est d'usage d'éliminer ces ectasies veineuses dystrophiques qui s'inscrivent dans le contexte d'une insuffisance veineuse superficielle ou profonde. Ainsi la terminaison ectasique d'une petite veine saphène incontinente, quel que soit son volume, n'entre pas dans le cadre des anévrysmes veineux. Il en est de même d'une ectasie des veines jumelles ou d'une ectasie fusiforme de la veine poplitée qui n'est, en fait, qu'une dilatation d'un tronc veineux profond incontinent alors que les anévrysmes veineux vrais sont des lésions congénitales isolées.
Le caractère anatomo-pathologique qui permet de distinguer un anévrysme veineux d'une ectasie variqueuse, d'une mégaveine ou d'une dilatation artério-veineuse, est la modification par « régression » (disparition des fibres musculaires de la tunique moyenne, réduction des fibres élastiques de l'adventice) de la paroi avec bouleversement de la structure anatomique normale [5]. Ces anévrysmes dysplasiques sont le plus souvent sacciformes (80 % des cas) [6] mais le caractère fusiforme, comme chez notre patient, a été décrit [2].
L'incidence de ces anévrysmes est certainement sous-estimée. Labropoulos [7] rapporte une incidence de 0,18 % dans une série de 3 880 examens effectués pour maladie variqueuse ou thrombotique des membres inférieurs.
Sur le plan clinique, l'AVP se révèle une fois sur deux par une embolie pulmonaire [2, 5, 8, 9] et c'est ce qui en fait toute la gravité. Plus rarement, il est découvert lors d'une thrombose veineuse profonde du membre inférieur ou d'une masse du creux poplité comme pour notre malade.
Le diagnostic est un des points constants de discussion. Il a suivi l'évolution du temps et si durant des années, la phlébographie était le « gold standard », elle a actuellement cédé sa place à l'échographie Doppler, éventuellement associée au scanner ou à l'imagerie par résonance magnétique dans les cas d'interprétation difficile [8, 10]. Les critères écho-Doppler sont la dilatation veineuse sans incontinence du réseau veineux profond ou superficiel. Le caractère sacciforme pose à lui seul le diagnostic, mais le caractère fusiforme peut être décrit.
La majorité des auteurs [1-3, 5, 8] sont d'accord sur la nécessité d'un traitement chirurgical dans les AVP symptomatiques. En revanche, l'attitude face aux AVP asymptomatiques reste un point de controverse et, si certains proposent de surveiller leur évolution pendant un certain temps sous traitement anticoagulant [11, 12], la majorité des équipes, dont nous faisons partie, s'accorde à proposer un traitement chirurgical systématique pour les AVP. Cette attitude se justifie par le fait que le traitement anticoagulant seul n'empêche pas toujours la survenue d'une embolie pulmonaire [13]. De plus, l'attitude d'expectative est battue en brèche par l'absence de caractères prédictifs de survenue de complications en dehors du caractère sacciforme. En particulier, il n'existe pas de relation entre la taille de l'anévrysme et la survenue d'une embolie pulmonaire [2, 8].
L'endoanévrysmorraphie restauratrice représente la technique chirurgicale la plus simple en cas d'anévrysme sacciforme [14]. Si cette technique ne peut être utilisée (morphologie de l'anévrysme, paroi veineuse trop pathologique), une anévrysmectomie suivie d'un rétablissement de la continuité vasculaire doit être proposée, la simple résection-suture étant rarement possible [3, 15]. Le matériau de substitution utilisé est très disparate. Il s'agit le plus souvent d'une veine autologue (saphène, jugulaire, jumelle...). En cas de thrombose anévrysmale complète, la simple résection a été proposée [11] mais cette attitude semble être pourvoyeuse d'un nombre important de « grosses jambes ».
Enfin, le traitement anticoagulant devrait être poursuivi pendant au moins 6 mois après l'intervention [2, 8].
Les anévrysmes veineux poplités sont rares mais le plus souvent découverts lors de complications. Le diagnostic repose essentiellement sur l'échographie Doppler. La gravité des complications justifie la cure chirurgicale préventive même pour un anévrysme asymptomatique.
1 Dahl J.R., Freed T.A., Burke M.F. Popliteal vein aneurysm with recurrent pulmonary thrombi emboli. JAMA 1976 ; 236 : 2521-32.
2 Cormier J.M., Cormier F., Al Ayoubi A. Anévrysmes veineux poplités. J Mal Vasc 1999 ; 24 : 37-41.
3 Chavanis N., Guillon R, Borne J., Leroux F. Anévrysme veineux poplité. Ann Chir 1998 ; 52 : 950-1.
4 Janbon C., Meynadier E., Quere I., Laroche J.P., Dauzat M. Anévrysme veineux poplité : épidémiologie. Phlébologie 1997 ; 50 : 23-9.
5 Aldridge S.C., Comerata A.J., Katz M.L., Wolk J.H., Goldman B.I., White J.V. Popliteal venous aneurysm : report of two cases and review of the world literature. J Vasc Surg 1993 ; 18 : 708-15.
6 Langeron P, Gosselin J, Marin J. Les anévrysmes de la veine poplitée. J Mal Vasc 1990 ; 15 : 188-93.
7 Labropoulos M., Voltaes S.K., Giannoukas G.D., Touloupakis E., Delis K., Nicolaides A.N. Asymptomatic popliteal vein aneurysms. J Vasc Surg 1996 ; 30 : 453-8.
8 Bacciu P.P., Porcu P., Marongiu G.M. Les anévrysmes de la veine poplitée. J Mal Vasc 2000 ; 25 : 360-5.
9 Grice G.D., Smith R.B., Robinson P.H., Rheudasil J.M. Primary popliteal venous aneurysm with recurrent pulmonary emboli. J Vasc Surg 1990 ; 12 : 316-8.
10 Gillepsie D.L., Villaciencio J.L., Gallagher C., Chang A., Hamelink J.K., Fiala L.A., O'Donnel S.D., Jackson M.R., Pikoulis E., Rich N.M. Presentation and management of venous aneurysms. J Vasc Surg 1997 ; 26 : 845-52.
11 Lacroix Ph., Cornu E., Boucher M., Abrieu O., Ostyn E., Christides C., Laskar M. Anévrysmes veineux poplités : à propos de deux cas. Ann Cardiol Angéiol 1993 ; 42 : 406-8.
12 Gorenstein A., Katz S., Schiller M. Congenital aneurysms of deep veins of the lower extremities. J Vasc Surg 1987 ; 5 : 765-8.
13 Donald I.P., Edwards R.C. Fatal outcome from popliteal venous aneurysm associated with pulmonary embolism. Br J Radiol 1982 ; 55 : 930-1.
14 Calvignac J.L. Anévrysme veineux : techniques chirurgicales. Phlébologie 1997 ; 50 : 39-43.
15 Dawson K.J., Hehir D.J., Hamilton G. Popliteal Vein Aneurysm. Eur J Vasc Surg 1991 ; 5 : 697-9.
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