SOCIETE FRANCAISE DE PHLEBOLOGIE
SEANCE DU 28 FEVRIER 1948
Présidence du Dr Gabriel DELATER
MES CHERS AMIS,
Je vous remercie d'abord d'être venus si nombreux à cette première séance de la Société de Phlébologie, qui est déjà, en quelque sorte, son anniversaire : elle a été fondée, en effet, voici un an déjà.
A cette occasion, il me sera permis de lui offrir mes vœux bien sincères pour son rapide développement : qu'elle s'accroisse en nombre et en qualité, conservant une vive allure, sous la conduite de son très avisé et obstiné parrain, le Dr Raymond TOURNAY et que, bientôt, apparaisse la perspective d'un prochain Congrès dans quelques stations thermales françaises : Bagnoles, Aix-en-Provence, La Léchère, Barbotan ou à l'étranger, par exemple en Italie, à Salzo Maggiore ou même plus loin encore.
MESSIEURS,
Depuis très longtemps - plusieurs années - nous avions songé à réunir en une association amicale... et scientifique, les confrères qui, comme nous, s'intéressent à l'étude et au traitement des affections veineuses et de tous les troubles circulatoires des extrémités.
Nous nous en étions ouverts à plusieurs d'entre vous et chacun de ceux que nous avions consultés avait abondé dans notre sens.
Diverses circonstances - qu'il est aujourd'hui superflu de rappeler - ont retardé jusqu'en Mars 1947 la naissance de la " Société Française de Phlébologie " et, jusqu'au 10 Novembre 1947 - par le dépôt de nos statuts - sa reconnaissance officielle.
Depuis lors, une première réunion d'organisation, une première Assemblée ont eu lieu : un Conseil d'Administration, un Bureau ont été nommés. Nous démarrons... et c'est ce soir notre première réunion d'étude.
Gabriel DELATER, qui nous a fait l'honneur et le très grand plaisir d'accepter le poste de Président de notre Société, nous a dit tout à l'heure, en quelques phrases l'essentiel : sa concision, sa brièveté nous sont un exemple à suivre et je ferai en sorte de ne pas abuser de vos instants.
Quelques mots seulement pour vous dire - ou redire - le rôle, le but de notre Société.La Société Française de Phlébologie s'adresse à tous les médecins, spécialistes ou non, qui portent intérêt - même s'ils n'exercent pas - à la pathologie veineuse, à la circulation des extrémités.
Je rappelle qu'elle s'est interdite de faire des différences entre ceux de ses membres qui s'adonnent exclusivement à la spécialité et ceux qui, faisant de la médecine générale, s'occupent également, plus ou moins, de thérapeutique veineuse.
Elle s'est refusée à créer dans son sein deux catégories de membres : des membres " majeurs ", les spécialistes, qui auraient seuls le droit de vote, des membres " mineurs ", les praticiens, qui n'auraient que le droit d'assister aux séances et y participer, sans possibilité pour eux de faire prévaloir leur avis quant au fonctionnement, à la marche de la Société.
Tous les Membres de la Société de Phlébologie sont égaux en droits.
La Société de Phlébologie est ouverte à tous les confrères : elle s'adresse évidemment aux Parisiens, mais son espoir est de voir un beaucoup plus grand nombre de Provinciaux - et, parmi eux, des confrères des villes d'eaux traitant des affections vasculaires - participer à ses travaux.
Son ambition est également d'étendre par l'intermédiaire de membres correspondants étrangers, son influence au delà des frontières...au delà même, peut-être un jour, des rideaux de fer!
La Société de Phlébologie doit se réunir au minimum trois fois par an : je pense que nous pourrons arriver aisément à faire quatre et même cinq réunions dans l'année : cela dépendra de vous !
Les sujets d'étude ne peuvent nous manquer et un très vaste programme s'offre à nous.
Le traitement des varices ne peut guère ne pas être toujours d'actualité, non plus que celui des ulcères de jambe ou celui des hémorroïdes ou celui des varicocèles.
Oedèmes jambiers, dermites, eczémas, cyanoses locales ne peuvent cesser d'attirer notre attention.
Et, quant aux phlébites, jadis officiellement condamnées à l'immobilisation absolue, une véritable révolution, dont les débuts remontent à quelques années avant la guerre et qui s'amplifie de jour en jour, bouleverse leur thérapeutique... et exige de vous études et recherches nouvelles.
Il y a donc du pain sur la planche.
Mais nos travaux ne doivent pas rester ignorés du public médical.
Naturellement un résumé de vos comunications sera adressé à toutes les revues médicales. Mais nous devrons nous efforcer de les donner également dans leur intégralité.
La question du Bulletin se pose : elle sera résolue.
Le Bulletin ne pourrait peut être pas, malheureusement en raison des frais extrêmement élevés qui en résulteraient - donner in extenso toutes les communications ou conférences faites à la Société de Phlébologie.
Pour celles qui ne pourraient pas y être reproduites, nous nous efforcerons de les faire paraître dans des Revues Médicales existantes et je puis déjà vous annoncer que le " Bulletin Médical ", par exemple, - son éminent directeur, le Dr Clément SIMON, Membre d'Honneur de notre Société, a bien voulu nous l'accorder - mettrait chaque année à notre disposition, si besoin en était, un de ses numéros qui serait consacré à la Phlébologie.
D'autres journaux médicaux seront également - si l'abondance des matières l'exige - sollicités à cet égard.
Nous vous serions d'ailleurs infiniment reconnaissants de toutes suggestions que vous pourriez nous faire sur ce sujet.
Et maintenant... au travail.
Par M. Raymond HUGEL
Je m'excuse de ne pas parler ce soir devant vous d'une question clinique particulière de phlébologie : tous mes documents sont restés à Barbotan, car, quand j'en suis parti le 31 Octobre, je ne pouvais prévoir que je serais sollicité de prendre la parole devant vous. J'en suis donc réduit à rester dans les généralités... Il m'a paru que, de celles-ci, la plus intéressante serait une étude résumée de cette station thermale peu connue de certains d'entre vous.
Je laisserai de côté, comme n'intéressant pas la Société, l'une des indications majeures de la station : le traitement des rhumatismes.
Et d'abord qu'est Barbotan ? Une petite agglomération du Gers, à la frontière des Landes et du Gers, au nord-ouest de ce dernier département. Le climat en est très doux et régulier, le ciel est lumineux, la température permet une saison de six mois : du 1er Mai au 31 Octobre. Le pays est vallonné, couvert d'une végétation luxuriante et exubérante, pas d'usine à des kilomètres de distance. Située à l'altitude de 130 mètres, Barbotan a un climat sédatif dont l'action se trouve renforcée par des émanations constantes d'une radioactivité due à l'eau thermale qui imprègne le sol siliceux sur plusieurs kilomètres d'étendue.
Ce climat a semblé tellement favorable qu'il est question de doubler la station thermale d'une station climatique.
L'eau thermale est sulfurée-calcique, silicatée-magnésium, ferrugineuse, elle renferme des traces d'arsenic et de manganèse elle est très chargée en acide carbonique dissous, dont les fines bulles gazeuses se dégagent d'autant plus abondamment que la pression barométrique s'abaisse d'avantage.
Elle émerge naturellement en certains points à la façon d'une eau artésienne - mais l'on a, avec raison, jugé préférable, pour l'utiliser, de forer des puits de 10 à 32 mètres de profondeur ainsi jaillit sans pompage une eau à 36°-37° dont le débit total est de l'ordre de deux millions de litres par 24 heures. Elle est amenée à l'Etablissement thermal des Bains Clairs sans être réchaufée. Les baignoires à la romaine, en marbre, se remplissent par le bout au niveau du fond l'eau n'a aucun contact avec l'air : le malade se baigne donc en quelque sorte, dans la nappe thermale elle même. Le médecin a la possibilité de faire varier le débit normal de 20 litres à la minute à 200 litres en passant, s'il le désire, par des débits intermédiaires.
Il se produit ainsi un doux effleurage constant, de bas en haut, qui peut, suivant le débit utilisé, se transformer en un véritable massage hydrique dans l'eau. L'action thérapeutique se trouve augmentée par le fait de l'arrivée constante au contact des téguments, sous leur aspect physico-chimique naturel et particulier, des substances dissoutes ou en pression dans le courant thermal avec leurs charges électriques non modifiées.
Je n'entrerai pas, n'en ayant pas le temps, dans le détail des réactions qui se produisent au cours du bain et ensuite. Il suffit que je vous indique que, d'une façon générale, la tension artérielle maxima descend souvent de 2 à 3 centimètres et que les tensions moyenne et minima subissent une évolution parallèle. Cette chute de tension est l'une des principales difficultés cliniques que le praticien a à vaincre. Personnellement, j'estime que je dois utiliser l'adrénaline, l'ouabaïne, le solu-camphre chez 40 à 50 % de mes malades pour leur permettre une cure active et leur éviter à leur départ une asthénie souvent rebelle ou longue à vaincre : l'eau de Barbotan n'est donc pas, constatation importante, une eau congestionnante.
La diminution des œdèmes, un allègement du poids des membres phlébités ou variqueux, une circulation générale et locale meilleure sont les conséquences de ce traitement très particulier.
Mais personnellement, je ne me contente pas de cette thérapeutique : j'utilise, pour les troubles de la circulation, ce qui ne s'était pas fait jusque-là, les boues de Barbotan j'obtiens ainsi des résultats qui l'emportent de beaucoup sur le simple emploi de l'eau thermale : il y a là un véritable traitement spécifique spécial à Barbotan. Ces boues végéto-minérales sont formées naturellement - j'insiste sur le mot naturellement - par émergences naturelles de l'eau thermale dans une vaste tourbière, naturelle aussi, de 16 hectares et de plusieurs mètres de profondeur. Cette boue a, depuis les temps les plus anciens, été utilisée, légèrement réchauffée, pour le traitement - avec quel succès ! - des rhumatismes chroniques ou, du moins, ce que l'on appelle tel. J'ai eu, il y a 4 ans l'idée de l'employer à la température naturelle de 36°-37°, donc non réchauffée, en applications locales chez mes veineux : bain à eau courante le matin et boue l'après-midi. Les résultats obtenus ont été tels que, très vite, les malades de mes autres confrères leur ont demandé d'employer cette méthode qui, maintenant, est en passe de devenir classique à Barbotan. Il est incontestable que les résultats sont de beaucoup supérieurs à ceux obtenus autrefois par le simple bain.
Indépendamment des phlébites et des varices, sont justiciables de cette méthode de traitement beaucoup de leurs séquelles ou de leurs complications je me contenterai de citer les arthroses et les arthrites - les cellulites quelle qu'en soit la cause et où qu'elles siègent - les arthralgies de la hanche en rapport avec les extensions des cellulites du petit bassin vers l'arcade fémorale - les manifestations veineuses rhumatismales à forme progressive et rampante - tous les ulcères variqueux peu ou non douloureux, sans angéite ni névrite concomittante, qu'ils soient ou non infectés. Beaucoup d'eczémas variqueux sont améliorés tout comme le sont le plus souvent ces cellulites particulières que j'ai appelées goutteuses et qui, évoluant sur des tissus infectés, sont si fréquentes et si douloureuses. J'ai même pu constater une atténuation considérable de trois naevus vasculaires plans ostéohypertrophiques, au moins en ce qui concerne les téguments et le tissu cellulaire.
Il semble que les acrocyanoses et les lésions du même genre se trouvent bien de l'usage de la combinaison eau thermale-boue thermale. La prévention des engelures est certaine. La régularisation et la stimulation des fonctions ovariennes est fréquente je n'ai jamais constaté de réactions d'hyperthyroïdie.
Je ne mentionnerai, que pour mémoire, une atténuation considérable, sinon même, chez certains, une disparition de la claudication intermittente chez des malades venus à Barbotan pour y soigner uniquement et spécialement des troubles veineux graves.
A dessein, Messieurs, je ne vous dis rien, car cela nous entraînerait trop loin, des réactions hépatiques, rénales, cardiaques, de la crise thermale, à vrai dire assez rare, etc.
Je ne puis m'étendre davantage sur Barbotan. Je résumerai simplement ainsi ma pensée et mes constatations :
Cette station, quoique fort ancienne, est, en réalité, toute récente au moins en ce qui concerne le traitement des troubles circulatoires. Personnellement, je considère qu'elle est appelée à un développement considérable du fait de la gamme des moyens thérapeutiques dont peut jouir le praticien : abondante eau thermale non réchauffée, intacte et vivante - débit variable à volonté de cette eau thermale - association boue thermale naturelle - eau thermale, d'une utilisation encore récente, donc susceptible d'être perfectionnée, mais qui déjà, s'est montrée si puissante dans son action qu'elle semble être véritablement spécifique de la station.
Discussion
M.CHAILLY ne pense pas que dans les états variqueux vrais, la cure thermale soit suffisante pour amener la guérison d'un ulcère variqueux et estime que les injections sclérosantes doivent venir compléter l'action de la cure.
Par M. Raymond TOURNAY
C'est une simple revue que nous allons faire et non pas une étude complète, laquelle nous entraînerait beaucoup trop loin, des nouveautés - ou soi-disant telles- apparues dans le champ de la Phlébologie.
Nous passerons en revue tout d'abord ce qui concerne les Varices : les sclérosants récents, plus particulièrement l'oléate d'éthanolamine les indications du traitement sclérosant dans les Varices de la grossesse.
Puis nous étudierons ce qui a trait aux Ulcères de jambe : leur traitement local par des produits nouvellement préconisés : poudre d'aluminium, poudre d'Hématies, solutions ou pommades de Pénicilline, de Soluthrycine leur traitement général, ou celui de leur élément sympathique ou névritique par les injections intra ou péri-artérielles de Novocaïne et par les extraits de moelle épinière.
Nous passerons ensuite aux troubles vasculaires des extrémités et à leur traitement par de nouveaux médicaments vaso-dilatateurs, administrés par voie buccale ou artérielle.
Pour terminer, nous aurons à dire quelques mots des Phlébites et de leur traitement ambulatoire, enfin tout près d'être pris en considération en France - parce qu'il nous revient de l'étranger - alors qu'après NARD, de Libourne, avec DEJARNAC, avec HUMBERT nous l'avons appliqué dans ce pays même depuis si longtemps. L'occasion sera bonne de parler de l'Héparine et du Dicoumarol : pour ce produit, nous laisserons la tribune à notre collègue VASSY dont le très important travail sera une aubaine pour notre société.
A - Nouveaux (?) produits sclérosants.
Ce produit n'est pas tellement nouveau puisqu'il était déjà employé aux Etats-Unis dès 1938, par N.E.MEYER, puis en 1939, par SHELLEY, BIEGELEISEN et , en Angleterre, par LAMBERT ROGERS. Par la suite, son emploi se généralise dans les pays anglo-saxons à tel point qu'il y est peut-être aujourd'hui le sclérosant le plus utilisé.
J'avais eu personnellement l'occasion d'en essayer quelques ampoules venues d'Outre-Manche, vers avril-mai 1939 : la guerre interrompit ces essais, que je ne pus reprendre qu'en 1945, grâce à certaines complaisances qui me permirent d'utiliser à nouveau fioles et ampoules. Depuis quelque temps, un laboratoire parisien produit des ampoules de solution d'oléate d'éthanolamine, ce qui évite, désormais d'avoir recours à l'étranger : il est vrai que la nouvelle spécialité ainsi créée sous le nom de Néo-Sclérol, par les laboratoires Bellon, n'est pas, jusqu'à présent, agréée officiellement.
Qu'est-ce que l'Oléate de mono-éthanolamine ? Et que vaut ce produit pour la sclérose des varices ?
Disons, en gros, qu'il est proche parent du Morrhuate de Soude et que ses propriétés sont identiques, avec augmentation des avantages et diminution des inconvénients, donc préférable. Au contraire du Morrhuate, l'Oléate d'Ethanolamine est un composé chimique défini, stable.
Sa formule chimique est C17 H33 COONH " CH2 CH2 OH.
C'est un solide déliquescent qui donne à 5% une solution fluide tirant sur le jaune et légèrement trouble, qui peut être employée telle que, mais il paraît préférable de la clarifier par addition de 25% de glycérine ou 2% d'alcool benzylique. C'est cette dernière formule qui est adoptée par presque tous les laboratoires étrangers et également par les laboratoires Roger Bellon.
L'Oléate de mono-éthanolamine est meilleur sclérosant que le Morrhuate, son action est plus marquée il est aussi moins toxique.
Un avantage sur le salicylate, c'est qu'il ne donne pas, au moment de l'injection, de douleur crampoïde aiguë, mais alors qu'après l'injection de salicylate, une fois la crampe passée, le malade accuse une sensation de légèreté et de bien-être dans son membre inférieur, cette sensation agréable ne suit pas l'injection de l'Oléate : elle est, au contraire, remplacée, quelques moments après l'injection, par une sensation de tension, de chaleur, de démangeaison dans la zone qui l'avoisine, toutes sensations qui d'ailleurs, s'évanouissent au bout de quelque temps.
On peut injecter 1/2, 1, 2 et jusqu'à 3 ou 5 cm3 à la fois en général 1 à 2 cm3 suffisent et il semble préférable de ne pas dépasser en tout, dans une séance, de 4 à 6 cm3.
Ce produit est peu nocif pour les tissus périveineux en cas d'injection extra-variqueuse : l'escarre, en cas d'injection très superficielle, n'est tout de même pas impossible, ainsi que nous l'avons personnellement constaté dans un cas, à la suite, il est vrai, de l'injection d'une veinule extrêmement superficielle.
Les laboratoires qui le fabriquent insistent sur sa non toxicité et sur le fait qu'une " idiosyncrasie ne peut être provoquée par lui " et qu'il " n'occasionne pas de réaction allergique ". Il ne faut pas prendre ces affirmations au pied de la lettre, car, pour extrêmement rares qu'elles soient, ces réactions sont possibles : SHELLEY a signalé un cas de mort par réaction allergique KEVIN BARRY a rapporté un cas d'hématurie nous-mêmes, chez une de nos patientes, avons noté une éruption urticarienne intense et généralisée qui a duré plusieurs heures.
Par contre, une de nos patientes qui présentait des réactions générales d'ordre sympathique après les injections de salicylate, de quinine, d'iode, etc., a parfaitement toléré l'Oléate d'éthanolamine.
Indications et contre-indications sont les mêmes que pour les autres sclérosants.
Les résultats sont bons, peut-être moins solides et durables qu'avec le salicylate ou la quinine.
En définitive - et bien qu'une étude beaucoup plus complète et que nous sommes en train de faire soit utile - excellente acquisition qui ajoute à la gamme des produits sclérosants mis à notre disposition.
2. Glycérine.
Un laboratoire parisien vient de reprendre la fabrication d'ampoules de glycérine dans un but de sclérose veineuse : la vente n'en est d'ailleurs pas encore autorisée sous la marque spécialisée proposée.
Cette fois encore rien de véritablement nouveau, puisque c'est notre collègue JAUSION qui, depuis 1925, a choisi comme sclérogène la glycérine diluée : il en référait, en janvier 1931, à la Société Française de Dermatologie, avec CARROT et GERVAIS et, en 1932, à la Société Médicale des Hopitaux , avec MEDIONI, PECKER et GOZLAN, et il exposait ses vues sur ce sujet dans un article des plus importants de la Presse Médicale du 5 Juillet 1933.
Je me contenterai donc de rappeller la formule de JAUSION :
Glycérine bi-distillée 126gr.
Alun de Chrome 1gr.50
Eau distillée 200gr.
soit, en volume, une solution de glycérine au 1/3 à utiliser à la dose de 5, 10, 20 cm3 .
Pas de shock, pas - ou presque - de crampes, pas d'escarre, mais les scléroses rapides et complètes annoncées par JAUSION ne m'avaient pas semblé, à l'époque, toujours assurées : j'avais noté quelques échecs et avais conclu à l'action réelle dans un certain nombre de cas, mais souvent incomplète dans d'autres, et parfois nulle, de ce sclérosant doux, qui, par ailleurs, constituait un appoint intéressant.
D'autre part, et JAUSION l'avait le premier signalé, des doses de 15, 20 cm 3 - et surtout plus élevées sont suceptibles de provoquer de brèves crises hématuriques, accompagnées chez quelques-uns de mes patients de coliques urétérines. C'est précisément dans le but de réduire à d'infimes proportions ces incidents, d'ailleurs sans gravité ni suites, que JAUSION avait ajouté de l'alun de chrome à la glycérine.
La préparation actuellement proposée aux praticiens est la formule même de JAUSION, avec seulement augmentation de la quantité d'alun de chrome.
J'ai tenu, depuis Juin 1947, à reprendre ce produit chez un assez grand nombre de variqueux : mes conclusions n'ont pas changé depuis 1932.
3. Biiodure de Mercure et Glucose.
Un autre laboratoire essaie de " relancer " l'association de Biiodure de Mercure-Glucose préconisée en 1932 - ce n'est pas nouveau non plus - par DREYFUS et SIDI et affirme qu'elle ne provoque aucune réaction et qu'on n'observe jamais de pigmentation brunâtre. C'est vouloir trop prouver, car si l'on ne provoque aucune réaction on obtient non plus aucune sclérose. Il est vrai que l'on ajoute qu'il y a " tout au plus, et très rarement, une veinite extensive qui disparaît rapidement ".
Quant à la pigmentation qu'on n'observerait jamais, d'après la note publicitaire du laboratoire, chacun sait que tout sclérosant, quel qu'il soit, s'il provoque une réaction excessive et brutale, surtout chez certains patients à peau sensible, est suceptible de provoquer, le plus souvent d'ailleurs provisoirement, une traînée pigmentaire traçante le long du vaisseau traité. Le Biiodure - Mercure n'a pas de privilège spécial à cet égard et, bien au contraire, j'ai pour ma part, constaté la production plus facile de pigmentations plus accusées après usage de ce produit.
En somme mélange qui n'a d'intérêt que lorsqu'un changement de sclérosant, pour une raison ou une autre, vient à s'imposer.
4. Sulfate de Sodium Tétradécyl.
Un autre produit a été préconisé, aux Etats Unis, par William M. COOPER : le sulfate de Sodium Tétradécyl.
Il a été expérimenté sur quelques centaines de patients et donnerait des scléroses plus rapides, de meilleure tenue, avec des réactions moindres et des inconvénients plus rares ou plus atténués que les solutions d'Oléate.
Cette nouvelle substance demande à être expérimentée sur une plus grande échelle : pour notre part, nous n'avons pu le faire jusqu'à présent.
5. Autres produits à l'essai.
Par contre, nous avons à l'essai actuellement deux produits nouveaux qui semblent devoir donner satisfaction.
Nous en reparlerons dans un an.
B - Traitement sclérosant des varices de la grossesse
Mais je dois dire que cette conception thérapeutique n'a pas reçu, loin de là, toutes les adhésions de mes confrères phlébologues ou accoucheurs. Le nouveau dans cette matière, c'est la thèse récente février 1948 de Pierre WALLOIS sur ce sujet, sujet que nous avons repris WALLOIS et moi-même pour en tirer un volume que font paraître les Editions de l'Expansion Scientifique Française. Sujet très vaste et très important, à mon sens, et qui méritera, si vous le jugez bon, d'être étudié et discuté lors d'une séance spéciale de la Société, en commun entre phlébologues et accoucheurs.
Je ne vous en donnerai donc ce soir que les très grandes lignes que je demanderai à Pierre WALLOIS de vous exposer.
La question des Varices de la grossesse a surtout évolué dans le domaine de leur traitement grâce à l'extension de la méthode sclérosante dont elles peuvent bénéficier sans danger.
Sans doute, s'abstiendra-t-on de traiter les varices apparaissant pour la première fois au cours d'une grossesse et appelées à disparaître, les récidives de varices qui avaient complètement disparu après une grossesse antérieure, ou encore les varices peu marquées, peu gênantes, les télangiectasies veinulaires isolées. On se contentera alors des petits moyens habituels qui, bien appliqués, sont souvent suffisants.
Sans doute également vaudrait-il mieux traiter les femmes porteuses de varices avant leur période de grossesse quitte à compléter le traitement à la demande au début et au cours de la gestation.
Mais, pour toutes les autres, la méthode sclérosante sera appliquée sans réserve ce sont, d'une part, les varices compliquées (eczéma, œdèmes, ulcères et c'est là l'indication majeure), ou entraînant une gêne fonctionnelle importante d'autre part, les varices préexistant à l'état de grossesse et qui subissent une recrudescence importante. Enfin, les télangiectasies douloureuses, varices chaudes, varices en poussées. Pour celles-là, une amélioration des troubles fonctionnels est souvent constatée dès la première injection, avant même d'avoir obtenu un effet sclérosant.
Les objections à la méthode, si elles sont théoriquement soutenables, ne résistent pas à la critique des faits.
On a objecté que la bénignité des varices de la grossesse, leur disparition après l'accouchement n'autorisaient pas une méthode de traitement qui pouvait être dangereuse.
Mais les parturientes, en particulier celles qui ont ulcère, eczéma, œdème, celles qui traînent des jambes lourdes, douloureuses et aussi les médecins qui ont eu à soigner des hémorragies, des phlébites superficielles diront que cette bénignité n'est pas si grande. D'autre part, la disparition complète des varices après l'accouchement est exceptionnelle il persiste le plus souvent un gros tronc aux valvules devenues insuffisantes et dont l'insuffisance va se developper progressivement.
On a objecté le danger que pouvait représenter l'irritation d'un endothélium veineux, chez un sujet dont le taux de prothrombine atteignait jusqu'à 300% de la normale vers la fin de la grossesse : ne risquait-on pas de voir se produire alors une thrombose extensive - On a objecté le risque de provoquer une interruption de la grossesse. Théoriquement, toutes ces objections sont valables, mais les faits viennent les contredire : une expérience portant sur plus de 1.000 cas traités n'a été marquée d'aucun accident de thrombose et de seulement deux avortements, l'un dans les tout premiers mois de la gestation, l'autre six semaines après la dernière injection, 2 cas sur 1000, l'un et l'autre, selon toute vraisemblance, sans rapport avec le traitement effectué.
La technique est celle employée en dehors de la grossesse :
Début par l'extrémité distale.
Dose minime pour commencer, concentration et quantité progressive et prudemment augmentées.
Il est recommandé de ne pas vouloir aller trop loin dans le traitement, de se contenter d'injecter les troncs les plus importants, les troncs nourriciers.
Toutes les solutions peuvent être utilisées, peut-être vaut-il mieux rejeter les solutions à base de quinine, à réputation abortive (que les Américains ont d'ailleurs utilisées sans incidents), et peut-être aussi le morrhuate de soude, en raison des réactions allergiques qu'il peut provoquer.
La solution préconisée est le salicylate de soude, sclérosant doux dont on peut varier à l'infini la gamme d'utilisation.
Peuvent également être employés : la solution de glucose à 60% (3 à 20cm3) ; la solution au 1/3 de glycérine et alun de chrome (de JAUSION) le mélange glucose 60% + NaCl 10 à 30% ; l'iode 1 à 2% (3 à 10cm3 ).
En réalité, il faut bien savoir qu'il n'existe pas de sclérosant idéal, que l'efficacité varie avec chaque sujet, qu'il ne faut pas s'entêter à ne vouloir utiliser qu'un produit et qu'en définitive, il faut savoir varier en qualité, concentration et quantité.
Le traitement sclérosant peut également être appliqué aux varices vulvaires, aux varices sus-pubiennes. Les premières réagiront, en général, à des doses assez faibles, tandis que les secondes nécessiteront des doses beaucoup plus considérables.
Quant aux varices hémorroïdaires, il vaut mieux, en général, s'abstenir de les traiter par la méthode sclérosante, la rétrocession après l'accouchement étant en général, complète. Cependant, lorsqu'elles se compliquent de douleurs aiguës, de gêne accentuée à la défécation, d'hémorragies abondantes et répétées, il ne peut y avoir lieu à hésitation. Les injections sclérosantes feront merveille. La dose de quinine-urée (2 à 5 cm3 d'une solution à 5%) est si infime qu'elle ne peut donner lieu à contre-indication.
1. Sang, plasma, poudre d'hématies.
EMERSON, aux Etats-Unis, en 1946, utilisait sang et plasma dans le traitement de blessures de guerre.
En France, BROCQ et STEPHANOPOULI, par une communication à l'Académie de Chirurgie, en date du 4 juin 1947, ont fait connaître les premiers résultats, très encourageants, obtenus par eux sur des plaies anciennes, étendues, atones, en utilisant comme pansement de la poudre de globule rouges. Le sang total serait moins actif, les globules blancs gênant l'action des globules rouges qui auraient une action spécifique sur les cellules souches qui président à la réparation des tissus.
Ces essais demandent à être poursuivis : pour ma part, malheureusement, je n'ai pu me procurer jusqu'à ce jour de poudre d'hématies et ne saurais donc avoir d'avis personnel.
2. Poudre d'aluminium.
Application sous une forme nouvelle d'une thérapeutique également très ancienne.
Ce n'est pas d'aujourd'hui, en effet, que date le traitement des ulcères de jambe par l'application sur la plaie d'une plaque de métal en épousant à peu près la forme et maintenue par une bande contensive. Plusieurs métaux ont été utilisés à cet effet, et ceci dès la plus haute antiquité : plaque d'étain, plaque d'argent, plaque de plomb notamment. Plus récemment, c'est l'aluminium qui a été préconisé : il aurait donné des succès plus spectaculaires. L'aluminium aurait-il des propriétés spéciales? On l'a avancé. Je crois, pour ma part, et notre collègue MAURY sera probablement de notre avis, que la compression élastique de l'ulcère est de beaucoup l'élément le plus important du succès. L'innovation consiste ici à utiliser cette fois, non plus une plaque de métal à laquelle il est plus ou moins aisé de donner la forme de l'ulcère, mais une poudre particulièrement fine qui entre en contact beaucoup plus intime avec la plaie, et en remplissant toutes les anfractuosités et constituant un revêtement dont on peut à volonté faire varier l'épaisseur. De fait, ce traitement facile a donné entre les mains de mes collaborateurs MM. CADINOUCHE, SAGLIO, WALLOIS et de moi-même certains résultats appréciables, d'autant plus appréciables qu'il est possible de le laisser ensuite appliquer par les patients eux-mêmes.
Mais certaines précautions sont à prendre :
3. Pénicilline.
Une bonne formule de pâte est la suivante :
Pénicilline 100.000 (U.I)
Vaseline fraîche40
H.A.D 5
Anesthésine 1
Cire vierge q. s. p pâte consistante.
Dans ce cas, d'ailleurs, l'association de la pénicilline en injections sous-cutanées est souvent fort utile.
Mais l'action la plus intense, dans les cas d'ulcères très infectés, revient aux injections intra-artérielles qui amènent la pénicilline directement là où elle est utile.
Les injections intra-artérielles de Mercurochrome, moins pratiques et parfois suivies de réactions générales (fièvre, diarrhée, atteinte rénale), celles de sulfamides (solupseptazine, sulfathiazol, sulfadiazine, solumédine) utilisées surtout pour les ulcères phagédémiques, tropicaux, sont maintenant à peu près abandonnées depuis l'avènement des antibiotiques et remplacées par les intra-artérielles de Pénicilline, lesquelles, associées à la Novocaïne - qui rend ces injections indolores et, évite les réactions vaso-motrices - peuvent donner d'excellents résultats.
4. Novocaïne : injections intra et péri-artérielles.
Comment agit ici la Novocaïne :
Elle agit évidemment sur l'élément douleur qu'elle calme, mais elle agit aussi par inhibition des centres sympathiques intra-neuraux et des terminaisons sympathiques intra-vasculaires, provoquant une vaso-dilatation souvent nettement décelable à l'oscillomètre.
Notre expérience personnelle en la matière porte sur plusieurs milliers d'injections intra-artérielles pratiquées par nous-même ou nos collaborateurs. Nos conclusions ? Il ne faut pas s'attendre à des " miracles " et délaisser les méthodes éprouvées, il faut considérer cette thérapeutique comme un appoint. Elle risque en effet, dans un grand nombre de cas, d'être totalement inopérante ou d'action insuffisante elle peut aussi apporter un soulagement considérable et hâter la guérison. Elle ne peut à elle seule remplacer les méthodes pour nous classiques : la compression élastique, les injections sclérosantes.
5. Extraits de moelle épinière.
Il va vous en parler lui-même dans un instant : je n'insiste donc pas.
A - Nouveaux médicaments vaso-dilatateurs.
Le Dilvasène, dont l'action est assez comparable à celle du Priscol, a une activité très nettement supérieure à celle de l'Acéthylcholine, sur laquelle il présente en plus l'avantage considérable de voir cette activité s'exercer aussi bien par voie buccale que par voie sous-cutanée.
C'est sur le réseau artériolaire que le 2249F exerce au mieux son action, ce qui indique son emploi surtout dans les artéro-capillarites, dans la maladie de RAYNAUD, les acroparesthésies, et même les engelures.
Les doses à employer sont de 2 à 3 comprimés par jour, pris aux repas : la dose active provoque une poussée sudorale.
Le Dicorantyl, dérivé de la corynanthine, est sympatholythique et adrénolytique : il est 20 fois plus actif et 7 fois moins toxique que l'Yohimbine. Actif par voie buccale.
Dans les domaines qui nous intéressent, c'est la maladie de RAYNAUD et l'acrocyanose qui peuvent surtout en bénéficier.
B- Leur introduction par voie artérielle.
Il a semblé à certains que l'utilisation par voie artérielle de ces vaso-dilatateurs pouvait donner des résultats beaucoup plus brillants et par ailleurs, plus électifs, dans les troubles circulatoires vaso-moteurs et trophiques des membres.
A la suite de WEISSENBACH et FAULONG, nous avons employé le Priscol en intra-artérielle, associé ou non à la Novocaïne, dans les artérites, le syndrome de RAYNAUD, les acro-paresthésies douloureuses, les gelures et leurs séquelles, certains œdèmes vaso-moteurs des membres, certaines séquelles de phlébites et nous avons obtenu assez souvent des résultats très appréciables, moins nets dans les cas d'ulcères de jambe chroniques.
L'effet immédiat de vaso-dilatation est intense et surprenant : une dose de 1cm3, soit 10 mmg de Priscol, détermine au bout de quelques secondes une coloration rosée, avec par endroits des placards rouge vif, dans tout le territoire injecté, il y a en même temps l'augmentation très accusée de la chaleur locale, augmentation ressentie aussitôt par le patient et aisément perceptible par l'opérateur.
On note également une augmentation de l'amplitude des oscillations et de l'indice oscillométrique qui peuvent passer au double et au triple.
Tous ces phénomènes s'effacent graduellement, mais peuvent persister, de plus en plus atténués, pendant plusieurs heures.
Nous avons abandonné le Dilvasène par voie artérielle : les réactions sont trop intenses et l'hypotension consécutive est trop importante et brutale, le shock trop sévère, ou alors il faudrait l'employer en perfusion très lente, 30 minutes au minimum, ce qui n'est guère pratique.
Ce serait la seule façon également d'employer l'Acétylcholine en intra-artérielle comme a fait J. OUDOT qui a obtenu par cette technique une action vaso-dilatatrice intense et prolongée.
Notons une remarque que nous avons eu l'occasion de faire : le Priscol, au contraire du Dilvasène, est souvent mieux toléré par voies artérielle que par voie buccale.
La question du traitement des Phlébites est une des plus importantes qui soient : nous n'avons pas la prétention de vouloir la liquider ce soir.
Disons seulement que le traitement ambulatoire des phlébites gagne chaque jour du terrain, terrain que perd la classique et jusqu'ici intangible immobilisation. Ce sont les publications récentes de ZILLIACUS et de BAUER, médecins suédois, qui incitent actuellement les médecins français à abandonner leur déplorable habitude de condamner au repos absolu leurs malheureux phlébitiques.
Et pourtant, c'est un médecin francais, NARD, de Libourne, qui dès 1924, ayant constaté que c'était la stase veineuse au niveau des membres inférieurs qui conditionnait l'apparition de la phlébite et des embolies post-opératoires, avait décidé de lutter contre cette stase par la contention élastique du membre inférieur, d'une part, et la mobilisation du patient, d'autre part : le lever précoce ou, quand ce dernier n'est pas possible, gymnastique au lit ou, selon les termes imagés de MARGRIT HANSELMAN, " promenade au lit ".
NARD, en 1924, appliquait des bandes à la colle de Unna, reprenant sans s'en douter un traitement déjà préconisé en 1910 par l'Allemand FISCHER, à partrir de 1931, il utilisait les bandes élastiques collantes Elastoplaste.
Il appliquait ce traitement en même temps qu'il faisait marcher ses patients, préventivement ou dès les premiers signes de phlébite débutante. Le 11 février 1937, il communiquait à la Société de Chirurgie de Bordeaux le résultat de ses travaux qu'un de ses élèves, DEJARNAC, dans sa thèse, allait mettre en évidence : il avait supprimé, dans son service de l'Hôpital de Libourne, les phlébites post-opératoires.
LERICHE et KUNLIN, d'autre part, avaient, en 1934, préconisé l'infiltration anesthésique des ganglions sympathiques comme traitement immédiat des phlébites post-opératoires.
En Autriche, FRIEDLANDER et KRAMMER reprenaient, deux ou trois ans avant la guerre, la thérapeutique de FISCHER.
Nous-mêmes, dès cette époque, en même temps que Louis HUMBERT, nous traitions nos phlébitiques par la méthode ambulatoire, combinant : compression élastique, infiltrations anesthésiques, mobilisation.
Depuis 1946, à la suite de BIZOT, élève de LANGERON, de Cholet, nous délaissons les infiltrations anesthésiques des ganglions sympathiques et les remplaçons par des injections intra-artérielles de Novacaïne, plus simples et d'action plus élective.
Il eut été très désirable de pouvoir ajouter à cette thérapeutique l'emploi de l'Héparine, étudiée et utilisée avec les plus grands succès, depuis 10 ans, par les médecins suèdois : c'est un produit malheureusement très cher et difficile à se procurer. Reste le Dicoumarol, à notre disposition cette fois, mais d'action plus tardive que l'Héparine.
Le Dr VASSY va vous en entretenir : je lui cède la place.
Discussion
M. JAUSION. - En remerciant notre Secrétaire Général du rappel qu'il a bien voulu faire de ma technique de phlébosclérose par la glycérine chromée, je suis dans la nécéssité d'affirmer que je n'ai été ni pressenti ni consulté, quant à sa présentation commerciale, dont j'ignorais tout jusqu'à notre précédente réunion.